Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας

Ιστοσελίδα:
http://www.elire.gr

Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο:
info@elire.gr
«Επιστροφή
» Ρευματοειδής αρθρίτιδα


Τι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα;

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης, αυτοάνοση και εξελικτική νόσος, που προσβάλλει κατ’ εξοχήν τις αρθρώσεις, αλλά όχι σπάνια και διάφορα άλλα όργανα. Είναι το  συχνότερο φλεγμονώδες ρευματικό νόσημα. Προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας 35-55 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, ακόμη και σε παιδιά. Στα πλαίσια της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών στο γενικό πληθυσμό αστικών, ημιαστικών και αγροτικών περιοχών της Βόρειας, Κεντρικής και Νότιας Ελλάδος με τη συνεργασία πολλών ρευματολόγων, μελετήσαμε τον επιπολασμό, δηλ. τη συχνότητα, και την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων. Σε ό,τι αφορά συχνότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας βρήκαμε ότι ανέρχεται στο επίπεδο του 6,7‰ των ενηλίκων και ότι είναι τρεις φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.

Ποιες είναι οι αιτίες και πως αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα;

Από αιτιολογικής πλευράς φαίνεται ότι πολλοί παράγοντες, όπως περιβαλλοντικοί, γενετικοί, ορμονικοί και ανοσολογικοί, εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της νόσου, αλλά η ακριβής αιτιολογία της δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, είναι γνωστοί οι παθογενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Πρόκειται για παθολογικούς μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού. Στα πλαίσια των μηχανισμών αυτών ορισμένες κατηγορίες κυττάρων ενεργοποιούνται και παράγουν αυτοαντισώματα ή μια σειρά πρωτεϊνών, που είναι βιολογικώς δραστικές και λέγονται κυτταροκίνες, κυριότερες από τις οποίες είναι: ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων,  η ιντερλευκίνη 6 και η ιντερλευκίνη 1. Από τη δράση των κυτταροκινών αυτών προκαλείται ενεργοποίηση πολλών άλλων κυττάρων και έκκριση ποικίλων βιολογικώς δραστικών ουσιών. Αποτέλεσμα όλων αυτών των κυτταρικών αλληλεπιδράσεων και της δράσης των βιολογικών τους προϊόντων είναι, πρώτον, η ανάπτυξη φλεγμονής και υπερπλασίας στον αρθρικό υμένα και δεύτερον, η πρόκληση φθοράς στον αρθρικό χόνδρο και διαβρώσεων στα οστά των αρθρώσεων.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νόσου;

Η έναρξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μπορεί να είναι βαθμιαία ή οξεία. Στη βαθμιαία έναρξη εμφανίζονται συνήθως γενικά συμπτώματα, όπως ανορεξία, απώλεια βάρους, αδυναμία, πόνος στις αρθρώσεις, και τελικά εγκαθίσταται η αρθρίτιδα με όλα τα φαινόμενα της φλεγμονής. Η οξεία έναρξη της νόσου χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση αρθρίτιδας, δηλ. φλεγμονής στις αρθρώσεις, που μπορεί μερικές φορές να συνοδεύεται από πυρετό.

Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας είναι τα συμπτώματα και σημεία της φλεγμονής, όπως:

  • Πόνος σε αρθρώσεις 
  • Διόγκωση αρθρώσεων
  • Θερμότητα αρθρώσεων
  • Ευαισθησία στην πίεση αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί από τη νόσο
  • Πρωινή δυσκαμψία, δηλ. ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία στις κινήσεις των αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί καθώς σηκώνεται το πρωί από το κρεβάτι του

Η προσβολή των αρθρώσεων των χεριών συνοδεύεται συχνά από δυσκολία σχηματισμού γροθιάς και από ελάττωση της δύναμης σύσφιξης.

Η αρθρίτιδα συνήθως αφορά πολλές αρθρώσεις, είναι δηλ. πολυαρθρίτιδα, και είναι συμμετρική, δηλ. εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις στις δύο πλευρές του σώματος.  Λιγότερο συχνά η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να αρχίσει με ασύμμετρη προσβολή λίγων αρθρώσεων, μέχρι τεσσάρων (ολιγοαρθρίτιδα), ή σπανιότερα με προσβολή μιας άρθρωσης (μονοαρθρίτιδα). Στην πλειονότητα των ασθενών με ολιγοαρθρίτιδα ή μονοαρθρίτιδα η νόσος εξελίσσεται τελικά σε συμμετρική πολυαρθρίτιδα, αλλά σε ένα μικρό ποσοστό παραμένει περιορισμένη σε 1-2 αρθρώσεις, συνήθως στα γόνατα ή στις πηχεοκαρπικές, για πολλούς μήνες ή χρόνια.  

Οποιαδήποτε άρθρωση των άνω και κάτω άκρων μπορεί να προσβληθεί από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά πιο συχνά προσβάλλονται οι πηχεοκαρπικές αρθρώσεις, οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών (Εικόνα 1) και οι αρθρώσεις των ποδιών και ακολουθούν τα γόνατα (Εικόνα 1) και άλλες αρθρώσεις, ενώ μπορεί να προσβληθούν ακόμη και οι αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι κροταφογναθικές αρθρώσεις.

Η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας, ο αριθμός των διογκωμένων αρθρώσεων και ο αριθμός των αρθρώσεων που παρουσιάζουν ευαισθησία κατά την πίεσή τους από τον εξετάζοντα γιατρό αποτελούν χρήσιμους κλινικούς δείκτες για την εκτίμηση του βαθμού δραστηριότητας της νόσου και την παρακολούθηση της πορείας της καθώς και για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και τη ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής. Σε ορισμένες αρθρώσεις, όπως π.χ. εκείνες των ισχίων, λόγω της ανατομικής τους θέσης, τα κλινικά σημεία της φλεγμονής δεν είναι εμφανή. Στις περιπτώσεις αυτές, ο περιορισμός των κινήσεων των  αρθρώσεων και η εμφάνιση πόνου στις παθητικές κινήσεις κατά την κλινική εξέταση από το γιατρό αποτελούν τα μόνα αντικειμενικά σημεία της αρθρικής φλεγμονής.



Ποια είναι τα εργαστηριακά ευρήματα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα;

Τα συνηθέστερα εργαστηριακά ευρήματα στους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι:
  • Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων
  • Αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP)
  • Θρομβοκυττάρωση, δηλ. αύξηση των αιμοπεταλίων 
  • Αναιμία
  • Θετικός ρευματοειδής παράγοντας (στο 60-70% των ασθενών)
  • Θετικά αντι-CCP αντισώματα (στο 60-70% των ασθενών)

Ποια είναι η εξέλιξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας; 

Καθώς περνάει ο καιρός, αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση και σωστή θεραπευτική παρέμβαση, η νόσος εξελίσσεται και αναπτύσσονται οι καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής. Στις συνέπειες αυτές περιλαμβάνονται:
  • Αρθρικές παραμορφώσεις, όπως π.χ. ωλένια απόκλιση των δακτύλων των χεριών (Εικόνα 2-Α) και υπεξαρθρήματα σε διάφορες αρθρώσεις και κυρίως στις αρθρώσεις της βάσης των δακτύλων των χεριών (μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις) (Εικόνα 2-Β) ή στις μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις των ποδιών (Εικόνα 2-Γ),  βλαισότητα των γονάτων, δηλ. κύρτωση προς τα έσω με ανοιχτή γωνία προς τα έξω (Εικόνα 2-Δ), ή των ποδιών  κ.ά.
  • Διαταραχές στις κινήσεις των αρθρώσεων με αποτέλεσμα μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα και αναπηρία.
  • Ακτινολογικές αλλοιώσεις. Η πρώτη ακτινολογική αλλοίωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η απώλεια οστικής μάζας στα τμήματα των οστών που είναι οστά κοντά στην άρθρωση, δηλ. η περιαρθρική οστεοπόρωση (Εικόνα 2-Ε). Με την πάροδο όμως του χρόνου και εφόσον δεν υπάρξει ορθή θεραπευτική παρέμβαση για αναστολή της εξέλιξης της νόσου, αναπτύσσονται σοβαρότερες ακτινολογικές αλλοιώσεις, όπως είναι η φθορά του αρθρικού χόνδρου και οι διαβρώσεις στα τμήματα των οστών που είναι μέσα  στην άρθρωση (Εικόνα 2-Ζ).




Επειδή όλες αυτές οι παραμορφωτικές, λειτουργικές και ακτινολογικές καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι μη αναστρέψιμες, στόχος της σύγχρονης θεραπευτικής παρέμβασης είναι η πρόληψή τους. Και αυτό είναι σήμερα εφικτό, όπως αναφέρεται και παρακάτω.

Ποιες είναι οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;

Εκτός από τις αρθρώσεις, η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει και άλλα όργανα και να παρουσιάσει διάφορες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Οι συνηθέστερες κατά σειρά συχνότητας εξωαρθρικές εκδηλώσεις είναι:

  • Αναιμία. Πρόκειται συνήθως για τη λεγόμενη αναιμία χρόνιας πάθησης. 
  • Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια. Πρόκειται για μικρά υποδόρια οζίδια μεγέθους μέχρι 2 εκ. ή και μεγαλύτερα που είναι μαλακά, ανώδυνα, δεν συμφύονται με το δέρμα ούτε με τα υποκείμενα μόρια και εντοπίζονται συνήθως σε θέσεις που ασκείται πίεση, όπως π.χ. οι αγκώνες.
  • Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου μέσα στον καρπιαίο σωλήνα λόγω τενοντοελυτρίτιδας των μυών που κάμπτουν τα δάκτυλα των χεριών. Τα κύρια συμπτώματα αυτού του συνδρόμου είναι τα μουδιάσματα, το κάψιμο και ο πόνος που εντοπίζονται στην κερκιδική πλευρά της παλάμης και στην παλαμιαία επιφάνεια του αντίχειρα, του δείκτη, του μέσου δακτύλου και του τέταρτου δακτύλου κατά το ήμισυ προς την κερκιδική πλευρά.
  • Σύνδρομο Sjögren. Χαρακτηρίζεται κυρίως από ξηροφθαλμία και ξηροστομία. 
  • Σκληρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο σκληρό χιτώνα του ματιού.
  • Διάμεση πνευμονική ίνωση. Κύρια αρχική κλινική εκδήλωση είναι ο βήχας και αργότερα η δύσπνοια στην κόπωση. 
  • Πλευρίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στη θωρακική κοιλότητα. 
  • Περικαρδίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα. 
  • Ενδοπνευμονικά ρευματοειδή οζίδια
  • Αγγειίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων. Εμφανίζεται πολύ σπάνια και κατά κανόνα σχετίζεται με υψηλό βαθμό ενεργότητας και σοβαρότητας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Συνήθως πρόκειται για ελαφρά αγγειίτιδα και συγκεκριμένα για τη λεγόμενη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα και πολύ σπάνια για σοβαρότερη αγγειίτιδα. Η δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή στο τοίχωμα μικρών αγγείων (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) και εκδηλώνεται με δερματικές βλάβες, που έχουν ποικίλη μορφή και μπορεί να συνοδεύονται από κνησμό (φαγούρα) ή πόνο. Αντίθετα, η σοβαρότερη αγγειίτιδα προσβάλλει μικρού μεγέθους αρτηρίες οποιουδήποτε οργάνου, αλλά συνηθέστερα προσβάλλει τα αγγεία των νεύρων. Οι κλινικές εκδηλώσεις της αγγειίτιδας αυτής συνήθως περιλαμβάνουν είτε δερματικές εξελκώσεις, είτε ήπια περιφερική αισθητική νευροπάθεια με παραισθησίες και καυσαλγίες ποδιών ή/και χεριών, είτε σοβαρή αισθητικοκινητική νευροπάθεια τύπου πολλαπλής μονονευρίτιδας με παραισθησίες, καυσαλγίες, πόνο αλλά και πάρεση ποδιών ή/και χεριών. Εξαιρετικά σπάνια μπορεί να εμφανιστούν εκδηλώσεις από προσβολή εσωτερικών οργάνων. Θα πρέπει να τονιστεί ότι σήμερα με τις θεραπευτικές δυνατότητες που υπάρχουν για έπίτευξη ύφεσης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, η αγγειίτιδα σπανιότατα συναντάται στην κλινική πράξη.

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;

Kύριος στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η επίτευξη:

  • Ύφεσης της νόσου, που σημαίνει

-          Υποχώρηση του πόνου, της δυσκαμψίας και γενικά  όλων των συμπτωμάτων της νόσου

-          Πρόληψη παραμορφώσεων των αρθρώσεων, λειτουργικών κινητικών διαταραχών και της αναπηρίας

-          Πρόληψη της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου

-          Βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

Ωστόσο σε ασθενείς που έχουν νόσο εγκατεστημένη από μακρό χρονικό διάστημα, δεν έχουν υποβληθεί σε σωστή θεραπευτική αγωγή και έχουν ήδη αναπτύξει παραμορφώσεις και δομικές βλάβες στις αρθρώσεις θεωρείται ως εναλλακτικός θεραπευτικός στόχος η επίτευξη:

  • Χαμηλής δραστηριότητας της νόσου, που σημαίνει

-          Ανακούφιση από τον πόνο και γενικά βελτίωση όλων των συμπτωμάτων της νόσου

-          Πρόληψη της περαιτέρω ανάπτυξης παραμορφώσεων των αρθρώσεων, λειτουργικών κινητικών διαταραχών και αναπηρίας

-          Αναστολή της περαιτέρω ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου

-          Βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων εμπίπτουν στις παρακάτω πέντε ομάδες:

  • Αναλγητικά
  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα φάρμακα αυτά καθώς και τα αναλγητικά χορηγούνται σε ορισμένους ασθενείς, όταν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, για την ανακούφιση από τον πόνο μέχρι την επίτευξη ύφεσης της νόσου με την χρησιμοποίηση των συνθετικών ή/και βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων. Σε ασθενείς ηλικίας πάνω από 65 ετών, αλλά και σε ασθενείς που έχουν άλλες σχετικές ενδείξεις, θα πρέπει να χορηγείται παράλληλα και γαστροπροστατευτική αγωγή για την πρόληψη παρενεργειών από το στομάχι. Για τον ίδιο λόγο οι ασθενείς στους οποίους έχει χορηγηθεί κορτιζόνη δεν πρέπει να παίρνουν παράλληλα και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

·         Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη). Η θέση της κορτιζόνης στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, γνώρισε περιόδους δόξας αλλά και παρακμής. Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας το 1948 με θεαματικά αποτελέσματα. Δύο χρόνια αργότερα απονεμήθηκε το βραβείο Nobel της Ιατρικής στους γιατρούς που χρησιμοποίησαν την κορτιζόνη σε αυτή τη θεραπευτική εφαρμογή. Δεν άργησαν όμως τα άσχημα νέα. Και αυτά ήταν οι συχνές, σοβαρές και δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες της κορτιζόνης και η απώλεια του θεραπευτικού αποτελέσματος κατά τη μείωση της δοσολογίας της. Έτσι άρχισε περίοδος παρακμής και η χρησιμοποίηση της κορτιζόνης περιορίστηκε στις εξάρσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή στις ενδαρθρικές εγχύσεις, όταν 1-2 αρθρώσεις δεν ανταποκρίνονται στο εφαρμοζόμενο θεραπευτικό πρόγραμμα. Ωστόσο, εδώ και πολλά χρόνια η κορτιζόνη σε χαμηλή δόση (πρεδνιζολόνη 7,5 mg ή λιγότερο ημερησίως) χορηγείται συχνά ως "θεραπεία γέφυρας", δηλ. χορηγείται κατά το χρονικό διάστημα της αναμονής του θεραπευτικού αποτελέσματος των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων, που συνήθως εμφανίζεται μετά από περίπου 2 μήνες. Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια πολλές κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η κορτιζόνη χορηγούμενη σε χαμηλή δόση μέχρι δύο χρόνια και σε συνδυασμό με άλλα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα σε ασθενείς με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα (διάρκεια νόσου μέχρι 2 χρόνια): πρώτον συμβάλλει σημαντικά στην αποτελεσματικότερη πρόληψη των παραμορφώσεων και γενικότερα των δομικών βλαβών και των οστικών διαβρώσεων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και δεύτερον δεν έχει συχνές ούτε σοβαρές παρενέργειες. Για την πρόληψη οστεοπόρωσης θα πρέπει χορηγείται παράλληλα ασβέστιο και βιταμίνη D, ενώ σε ασθενείς με οστεοπενία θα πρέπει να χορηγείται επιπλέον και ένα διφωσφονικό φάρμακο. Επομένως, η κορτιζόνη μπορεί να θεωρηθεί ως τροποποιητικό της νόσου φάρμακο για την αντιμετώπιση της πρώιμης ρευματοειδούς αρθρίτιδας.   

  • Συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα. Τα φάρμακα αυτά τροποποιούν τη φυσική πορεία ρευματοειδούς αρθρίτιδας αναστέλλοντας την εξέλιξή της, και γι’ αυτό λέγονται τροποποιητικά. Πολλές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι με κάθε ένα από τα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα επιτυγχάνονται: α) Σημαντική βελτίωση των σημείων και συμπτωμάτων της νόσου, β) Σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, γ) Αναστολή της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου και δ)  Ύφεση της νόσου σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών. Τα κυριότερα από τα φάρμακα αυτά που χρησιμοποιούμε σήμερα στην κλινική πράξη είναι: 
    • Μεθοτρεξάτη 
    • Λεφλουνομίδη
    • Κυκλοσπορίνη
    • Σουλφασαλαζίνη
    • Υδροξυχλωροκίνη

·         Βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα. Πολλές κλινικές μελέτες και προοπτικές μελέτες παρατήρησης καθώς και μετα-αναλύσεις σχετικών μελετών έχουν δείξει ότι περίπου 25% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή τα διακόπτουν λόγω απώλειας μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα του θεραπευτικού αποτελέσματος. Επιπλέον, περίπου στο 20% των ασθενών διακόπτεται η θεραπεία με συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα λόγω εμφάνισης παρενεργειών. Επομένως μέχρι πριν λίγα χρόνια υπήρχε ένα θεραπευτικό κενό που αφορούσε το 45% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκαν σημαντικές πρόοδοι τόσο στις γνώσεις μας πάνω στους παθογενετικούς μηχανισμούς της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και άλλων σοβαρών ρευματικών παθήσεων όσο και στη βιοτεχνολογία. Οι πρόοδοι  αυτές είχαν ως αποτέλεσμα την παρασκευή και εισαγωγή στη θεραπεία της ρευματοειδούς αλλά και άλλων φλεγμονωδών αρθριτίδων καθώς και αυτοάνοσων ρευματικών παθήσεων των λεγόμενων βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων. Η εξέλιξη αυτή, που αποτελεί διαχρονικά μια από τις σημαντικότερες στη θεραπευτική αντιμετώπιση των σοβαρών ρευματικών παθήσεων, ήρθε να καλύψει το θεραπευτικό κενό που αφορούσε το 45% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα καταστέλλουν τους παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου εξουδετερώνοντας τις κυτταροκίνες που αναφέρθηκαν παραπάνω ή ορισμένα κύτταρα που παίζουν κεντρικό ρόλο στους μηχανισμούς αυτούς και στην ανάπτυξη της νόσου. Σε πολλές κλινικές μελέτες έχει βρεθεί ότι με κάθε ένα από τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα επιτυγχάνονται: α) Σημαντική βελτίωση των σημείων και συμπτωμάτων της νόσου, β) Σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, γ) Αναστολή της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου και δ)  Ύφεση της νόσου σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών. Η χορήγηση βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νόσο που δεν ανταποκρίνεται σε ένα ή περισσότερα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή συνδυασμούς αυτών των φαρμάκων. Τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα που χρησιμοποιούμε σήμερα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι τα παρακάτω:

    • Ινφλιξιμάμπη (Remicade)
    • Ετανερσέπτη (Enbrel)
    • Ανταλιμουμάμπη (Humira)
    • Ριτουξιμάμπη (MabThera)
    • Τοσιλιζουμάμπη (RoActemra)
    • Γκολιμουμάμπη (Simponi)
    • Σερτολιζουμάμπη (Cimzia)
    • Αμπατασέπτη (Orencia)
    • Anakinra (kineret)

Έτσι με την ορθή χρησιμοποίηση σε κάθε ασθενή των συνθετικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων ή/και των βιολογικών  τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων και είναι σήμερα εφικτή η επίτευξη των παραπάνω θεραπευτικών στόχων. Πρόσφατα μάλιστα καθιερώθηκε η λεγόμενη στρατηγική της «στοχευμένης θεραπείας» με κύριο σκοπό την επίτευξη ύφεσης ή χαμηλής δραστηριότητας της νόσου μέσα σε 3 έως 6 το πολύ μήνες. Η στρατηγική αυτή στηρίζεται στην τακτική κάθε 1 έως 3 μήνες κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου και στην ανάλογη ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής μέχρι την επίτευξη του στόχου. Για τη διατήρηση της ύφεσης ή της χαμηλής δραστηριότητας της νόσου ακολουθείται η ίδια τακτική κάθε 3-4 μήνες.

Ωστόσο, υπάρχουν δύο παράγοντες που αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την επίτευξη ύφεσης ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Οι παράγοντες αυτοί είναι:

  •  Η έγκαιρη διάγνωση
  •  Η πρώιμη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση

Τη μεγάλη σημασία των δύο αυτών παραγόντων αναδεικνύουν και τα ευρήματα της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τον  επιπολασμό, δηλ. τη συχνότητα, και την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας. Στη μελέτη αυτή ερευνήθηκε η έκβαση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας από πλευράς εγκατάστασης μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας σε σχέση με παράγοντες που θα μπορούσαν να την επηρεάζουν. Συγκεκριμένα, αναζητήθηκε η ενδεχόμενη ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ της μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας λόγω της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και διαφόρων παραγόντων, όπως η πρώιμη επίσκεψη των ασθενών σε ρευματολόγο, η θεραπεία με συνδυασμό τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων, το φύλο, η ηλικία, το σωματικό βάρος, η διαμονή σε αστική, ημιαστική ή αγροτική περιοχή, η διάρκεια της νόσου, η ύφεση της νόσου και η παρουσία ή όχι του ρευματοειδούς παράγοντα στον ορό του αίματος των ασθενών. Από την ανάλυση των δεδομένων βρήκαμε ότι από όλους αυτούς τους παράγοντες μόνο:

  • η πρώιμη επίσκεψη των ασθενών σε ρευματολόγο (που εξασφαλίζει την έγκαιρη διάγνωση) και
  • η θεραπεία με τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή συνδυασμούς αυτών των φαρμάκων

προστατεύουν πραγματικά τους ασθενείς από την εγκατάσταση μακροχρόνιας λειτουργικής ικανότητας.

Ο αποτελεσματικότερος τρόπος για την  εξασφάλιση των προϋποθέσεων αυτών είναι η ενημέρωση του κοινού. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τη χώρα μας για τους λόγους που αναφέρονται παρακάτω.

Σύνοψη

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συχνότερη φλεγμονώδης αυτόανοση ρευματική πάθηση που χωρίς την κατάλληλη αντιμετώπιση μπορεί να προκαλέσει μόνιμες βλάβες και παραμορφώσεις των αρθρώσεων με αποτέλεσμα μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα ή αναπηρία. Το αισιόδοξο, όμως, μήνυμα είναι ότι σήμερα χάρις στις σύγχρονες θεραπευτικές δυνατότητες και με τις προϋποθέσεις της έγκαιρης διάγνωσης και της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης μπορεί να επιτευχθεί ύφεση, δηλ. σταμάτημα, της νόσου.

Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με ρευματοειδή αρθρίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς κλινικής και θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε την ίδια ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως, αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και γενικά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.


ΕΡΩΤΗΜΑ
Είναι ενδιαφέρον τώρα να απαντηθεί το ερώτημα αν οι Έλληνες ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων που τους προσφέρει η Ρευματολογία. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι ΟΧΙ και τεκμηριώνεται με τα ευρήματα της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας. Στην έρευνα αυτή βρήκαμε ότι:

  • Μόνο 19% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα επισκέπτονται ρευματολόγους όταν εμφανίζεται η νόσος τους.
  • Μόνο 35% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους μέσα στους πρώτους 6 μήνες από την εμφάνιση της νόσου.
  • Περίπου 30% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους μετά από παρέλευση ενός ή περισσότερων χρόνων από την εμφάνιση της νόσου.
  • Περίπου 10% των ασθενών ουδέποτε επισκέπτονται ρευματολόγους

Η καθυστέρηση στην επίσκεψη ή η μη επίσκεψη σε ρευματολόγους έχει πολύ μεγάλη σημασία για τους ασθενείς διότι στην παραπάνω έρευνα βρήκαμε ότι:

  • Από τους ρευματολόγους γίνεται ορθή διάγνωση σε όλους τους ασθενείς, ενώ από τους μη ρευματολόγους σε απελπιστικά χαμηλό ποσοστό, μόλις στο 17% των ασθενών.
  • Τροποποιητικά της νόσου φάρμακα  με τα οποία επιτυγχάνεται αναστολή της εξέλιξης αλλά και ύφεση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας χορηγούνται από τους ρευματολόγους σε όλους τους ασθενείς, ενώ από τους μη ρευματολόγους σε κανένα ασθενή.

Επομένως, οι Έλληνες ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων, διότι καθυστερούν πολύ να επισκεφθούν ή δεν επισκέπτονται καθόλου ρευματολόγους με αποτέλεσμα τη μη έγκαιρη διάγνωση της πάθησής τους και τη μη εφαρμογή ορθής θεραπείας και έτσι την πρόκληση:

  • Παραμορφώσεων και μη αναστρέψιμων βλαβών στις αρθρώσεις ή και σε άλλα όργανα
  • Σημαντικών κινητικών ή άλλων λειτουργικών διαταραχών, ανικανότητας ή και αναπηρίας.

Σε πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα του Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας ερευνήσαμε τα αίτια τόσο της καθυστέρησης των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή άλλες ρευματικές παθήσεις να επισκεφθούν ρευματολόγους, όσο  και της μη επίσκεψης σε ρευματολόγους αυτών των ασθενών και βρήκαμε ότι:

  • Το 87% του γενικού πληθυσμού δεν γνωρίζει τι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι άλλες ρευματικές παθήσεις, ούτε γνωρίζει ότι θα πρέπει να απευθυνθεί σε  ρευματολόγο αν παρουσιάσει πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα.
  • Η ενημέρωση του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις από τα ΜΜΕ ή οποιεσδήποτε άλλες πηγές θεωρείται ανύπαρκτη από το 47% του γενικού πληθυσμού, ελάχιστη από το 48% και αρκετή μόνο από το 5%.

Είναι, επομένως, σαφές ότι για την επίτευξη έγκαιρης διάγνωσης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αλλά και όλων των ρευματικών παθήσεων, καθώς και για την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους είναι επιτακτική η ανάγκη σχεδιασμού, οργάνωσης και εφαρμογής σε πανελλήνια κλίμακα προγράμματος συστηματικής και συνεχούς ενημέρωσης του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις, έτσι ώστε όσοι παρουσιάζουν πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα να επισκέπτονται χωρίς καθυστέρηση γιατρούς ρευματολόγους.

Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος
Ρευματολόγος
Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας
 

«Επιστροφή Κορυφή σελίδας