Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας

Ιστοσελίδα:
http://www.elire.gr

Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο:
info@elire.gr
«Επιστροφή
» Ψωριασική αρθρίτιδα


Τι είναι η ψωριασική αρθρίτιδα;

Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση που προσβάλλει τις αρθρώσεις των άνω και κάτω άκρων ή/και της σπονδυλικής στήλης και εμφανίζεται στο 10-15% των ασθενών με μια δερματική πάθηση που λέγεται ψωρίαση (Εικόνα 1-Α). Η ψωρίαση είναι μια συνήθης δερματική πάθηση με συχνότητα που κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες μεταξύ 1% έως 3% του γενικού πληθυσμού. Η ψωριασική αρθρίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε άτομα ηλικίας 30-55 ετών με μικρές διαφορές στη συχνότητα μεταξύ ανδρών και γυναικών. Η ψωρίαση συνήθως προηγείται της ψωριασικής αρθρίτιδας, αλλά στο 20% περίπου των ασθενών η εμφάνιση είναι ταυτόχρονη, ενώ στο 15% περίπου των ασθενών η ψωριασική αρθρίτιδα προηγείται της ψωρίασης. Στα πλαίσια της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό σε αστικές, ημιαστικές και αγροτικές περιοχές της Βόρειας, Κεντρικής και Νότιας Ελλάδος, μελετήθηκε ο επιπολασμός, δηλ. η συχνότητα, και η αντιμετώπιση των οροαρνητικών σπονδυλαρθριτίδων, στις οποίες περιλαμβάνεται και η ψωριασική αρθρίτιδα. Η συχνότητα της ψωριασικής αρθρίτιδας βρέθηκε στο επίπεδο του 1,7‰ των ενηλίκων, ενώ η μέση ηλικία των ασθενών κατά την εμφάνιση της νόσου είναι τα 45 χρόνια.

Ποιες είναι οι αιτίες και πώς αναπτύσσεται η ψωριασική αρθρίτιδα;

Η αιτιολογία της νόσου δεν είναι γνωστή. Ωστόσο είναι γνωστοί οι παθογενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσεται η νόσος. Τα ευρήματα πολλών ερευνών έχουν δείξει ότι παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου πολλοί παράγοντες, όπως:

  • Γενετική προδιάθεση. Για παράδειγμα, η συχνότητα της νόσου είναι 50 φορές μεγαλύτερη σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα από ό,τι στο γενικό πληθυσμό.
  • Περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως μικροβιακοί παράγοντες και επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί στις ενθέσεις, δηλ. στις προσφύσεις τενόντων, συνδέσμων και αρθρικού θυλάκου πάνω στα οστά.
  • Ανοσιακοί παράγοντες.

Από την αλληλεπίδραση των παραγόντων αυτών αναπτύσσονται φλεγμονώδεις μηχανισμοί που οδηγούν στην πρόκληση της ψωριασικής αρθρίτιδας. Πολλές ερευνητικές μελέτες των τελευταίων ετών έχουν δείξει ότι πρωτεύοντα ρόλο στους φλεγμονώδεις αυτούς μηχανισμούς παίζει μια κυτταροκίνη, δηλ. μια βιολογικώς δραστική πρωτεΐνη, που παράγεται από κύτταρα και λέγεται παράγοντας νέκρωσης των όγκων. Οι γνώσεις αυτές οδήγησαν στην ανακάλυψη και εισαγωγή στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ψωριασικής αρθρίτιδας ορισμένων βιολογικών παραγόντων, των λεγόμενων βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων, που στόχο έχουν την εξουδετέρωση του παράγοντα νέκρωσης των όγκων.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νόσου;

Τα κύρια συμπτώματα και σημεία της ψωριασικής αρθρίτιδας, στα οποία άλλωστε βασίζεται και η διάγνωσή της, είναι:

  • Αρθρίτιδα που εκδηλώνεται με τα συμπτώματα και σημεία της φλεγμονής, όπως:
    • Πόνο
    • Διόγκωση της άρθρωσης
    • Θερμότητα
    • Πρωινή δυσκαμψία
    • Ευαισθησία στην πίεση της άρθρωσης

Η αρθρίτιδα μπορεί να αφορά οποιαδήποτε άρθρωση των άνω ή των κάτω άκρων, αλλά είναι χαρακτηριστικό ότι συχνά προσβάλλει τις άπω μεσοφαλαγικές αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών, πράγμα που είναι χρήσιμο και για τη διάγνωση της νόσου (Εικόνα 1-Β, Γ). Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι χαρακτηριστικά ασύμμετρη και μπορεί να εμφανίζεται ως πολυαρθρίτιδα, να εντοπίζεται δηλ. σε περισσότερες από τέσσερις αρθρώσεις (Εικόνα 1-Β), ή ως ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα, να εντοπίζεται δηλ. σε λίγες αρθρώσεις, το πολύ μέχρι τέσσερις (Εικόνα 1-Γ), ή σπανιότερα ως μονοαρθρίτιδα, να εντοπίζεται δηλ. μόνο σε μια άρθρωση (Εικόνα 1-Δ). Η ψωριασική πολυαρθρίτιδα μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να είναι συμμετρική προσομοιάζοντας με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά διαφέρει από αυτήν κατά το θετικό ατομικό ή οικογενειακό αναμνηστικό ψωρίασης, την προσβολή των άπω μεσοφαλαγικών αρθρώσεων των δακτύλων των χεριών και τον αρνητικό ρευματοειδή παράγοντα.

 

  • Προσβολή σε μερικούς ασθενείς τόσο των ιερολαγονίων αρθρώσεων, δηλ. των  αρθρώσεων μεταξύ του ιερού οστού και των λαγονίων οστών της λεκάνης, όσο και της σπονδυλικής στήλης. Η προσβολή αυτή εκδηλώνεται με φλεγμονώδη οσφυαλγία, δηλ. πόνο στη μέση και κυρίως στους γλουτούς που οφείλεται σε φλεγμονή στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και έχει τα εξής χαρακτηριστικά:
    • Χειροτερεύει με την ανάπαυση
    • Βελτιώνεται με την άσκηση
    • Είναι εντονότερος τη νύκτα και μπορεί να ξυπνάει τον ασθενή από τον ύπνο
    • Συνοδεύεται από πρωινή δυσκαμψία στη μέση, δηλ. ο ασθενής παρουσιάζει  δυσκολία στο σκύψιμο καθώς σηκώνεται το πρωί από το κρεβάτι του
    • Μερικές φορές ο πόνος επεκτείνεται εναλλάξ προς την οπίσθια επιφάνεια των μηρών, αλλά ποτέ κάτω από τα γόνατα
  • Ενθεσίτιδα (Εικόνα 2-Α), δηλ. πόνος που οφείλεται σε φλεγμονή στις θέσεις όπου οι τένοντες, οι σύνδεσμοι και οι κάψες των αρθρώσεων, δηλ. οι αρθρικοί θύλακοι, προσφύονται, δηλ. προσκολλώνται, πάνω στα οστά σχηματίζοντας τις λεγόμενες ενθέσεις.
  • Τενοντοελυτρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο έλυτρο (θήκη) διάφορων τενόντων που εκδηλώνεται με πόνο και τοπική διόγκωση.
  • Δακτυλίτιδα (Εικόνα 2-Β), δηλ. διόγκωση ολόκληρου δακτύλου που οφείλεται σε συνδυασμό αρθρίτιδας,   τενοντοελυτρίτιδας, ενθεσίτιδας και διόγκωσης μαλακών μορίων.
  • Ψωρίαση (Εικόνα 1-Α). Πρόκειται για δερματική πάθηση με χαρακτηριστικές βλάβες. Στη συντριπτική πλειονότητα ων ασθενών η ψωρίαση προηγείται της αρθρίτιδας, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, περίπου 20%,  ψωρίαση και αρθρίτιδα εμφανίζονται ταυτόχρονα και σε ένα επίσης μικρό ποσοστό (15%) και κυρίως στα παιδιά η αρθρίτιδα προηγείται της ψωρίασης.  Οι δερματικές βλάβες της ψωρίασης μπορεί να είναι εκτεταμένες ή περιορισμένες και μπορεί να εντοπίζονται σε οποιοδήποτε σημείο του δέρματος. Οι πιο συνηθισμένες θέσεις πάντως είναι οι αγκώνες και η εκτατική επιφάνεια των αντιβραχίων, το τριχωτό της κεφαλής και ιδιαίτερα η ινιοαυχενική περιοχή, τα γόνατα, ο αφαλός και η μεσογλουτιαία πτυχή. Μερικές φορές οι βλάβες είναι πολύ μικρές και περιορισμένες μόνο σε κάποια από τις θέσεις αυτές με αποτέλεσμα να αγνοεί την ύπαρξή τους και ο ίδιος ο ασθενής. Γι’ αυτό σε περιπτώσεις ασθενών με αρθρίτιδα και ιδιαίτερα με μονοαρθρίτιδα ή ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα ή με προσβολή των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων, θα πρέπει
    κατά την κλινική εξέταση να γίνεται προσεκτική αναζήτηση της ύπαρξης τέτοιων βλαβών.

 

Ποια είναι η εξέλιξη της ψωριασικής αρθρίτιδας;

Καθώς περνάει ο καιρός, αν η διάγνωση της νόσου δεν γίνει έγκαιρα ή αν δεν εφαρμοστεί το κατάλληλο θεραπευτικό πρόγραμμα για την αντιμετώπισή της, η νόσος εξελίσσεται και αναπτύσσονται οι καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής. Στις συνέπειες αυτές περιλαμβάνονται παραμορφώσεις των αρθρώσεων (Εικόνα 2-Γ), σοβαρές ακτινολογικές βλάβες στις αρθρώσεις και διαταραχές στη λειτουργία των προσβεβλημένων αρθρώσεων με αποτέλεσμα τη μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα ή και την αναπηρία.  Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι με τις θεραπευτικές δυνατότητες που υπάρχουν σήμερα η εξέλιξη αυτή μπορεί να προληφθεί και η νόσος να τεθεί σε πλήρη έλεγχο, ώστε να μην προκαλεί συμπτώματα ούτε να διαταράσσει τις επαγγελματικές και τις καθημερινές δραστηριότητες των ασθενών.

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της ψωριασικής αρθρίτιδας;

Οι στόχοι της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ψωριασικής αρθρίτιδας περιλαμβάνουν:

  • Την καταστολή της φλεγμονής, τη βελτίωση του πόνου και γενικά τον  έλεγχο όλων των συμπτωμάτων και την επίτευξη ύφεσης της νόσου    
  • Την αναστολή της εξέλιξης της νόσου και την πρόληψη της αναπηρίας
  • Τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών

Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκαν σημαντικές εξελίξεις στις γνώσεις μας πάνω στους φλεγμονώδεις παθογενετικούς μηχανισμούς οι οποίοι προκαλούν τη νόσο. Οι πρόοδοι αυτές είχαν ως αποτέλεσμα να ενισχυθεί σημαντικά η θεραπευτική φαρέτρα των γιατρών ρευματολόγων για την αντιμετώπιση  της ψωριασικής αρθρίτιδας τόσο με νεότερα φάρμακα, που τροποποιούν τη φυσική της πορεία και αναστέλλουν την εξέλιξή της, όσο και με την εισαγωγή στη θεραπευτική της νόσου των βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων που στοχεύουν στην εξουδετέρωση του παράγοντα νέκρωσης των όγκων, ο οποίος φαίνεται ότι παίζει κεντρικό  ρόλο στους μηχανισμούς ανάπτυξης της νόσου. Έτσι είναι σήμερα εφικτή η επίτευξη των παραπάνω στόχων της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ψωριασικής αρθρίτιδας με την εφαρμογή του κατάλληλου για κάθε ασθενή θεραπευτικού προγράμματος. Καθοριστικό όμως ρόλο για την επιτυχία αυτών των στόχων, όπως έδειξε η πρώτη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα του Ελληνικού Ιδρύματος Ρευμετολογίας, παίζουν δύο παράγοντες: πρώτον, η έγκαιρη διάγνωση της νόσου και δεύτερον η πρώιμη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση.
 
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ψωριασικής αρθρίτιδας είναι:

  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη). Τα γλυκοκορτικοειδή δεν χρησιμοποιούνται κατά κανόνα για συστηματική θεραπεία της νόσου με τη χορήγησή τους από το στόμα. Ο λόγος είναι ότι συνήθως η διακοπή τους συνεπάγεται έξαρση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου, και τότε για την αντιμετώπιση των εκδηλώσεων αυτών απαιτείται συχνά η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών σε μεγαλύτερες δόσεις. Ωστόσο, οι τοπικές εγχύσεις γλυκοκορτικοειδούς φαρμάκου είναι εξαιρετικά αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση τόσο της τενοντοελυτρίτιδας όσο και της ενθεσίτιδας σε περιφερικές θέσεις, όπως π.χ. στη θέση πρόσφυσης του Αχίλλειου τένοντα πάνω στη φτέρνα, ενώ στερούνται κατά κανόνα παρενεργειών.
  • Τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (Φάρμακα που τροποποιούν τη φυσική πορεία της ψωριασικής αρθρίτιδας αναστέλλοντας την εξέλιξή της, και γι’ αυτό λέγονται νοσοτροποποιητικά)
    • Μεθοτρεξάτη
    • Κυκλοσπορίνη
    • Λεφλουνομίδη
    • Σουλφασαλαζίνη
    • Άλατα χρυσού 
  • Βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα 
    • Ινφλιξιμάμπη
    • Ετανερσέπτη
    • Ανταλιμουμάμπη
    • Γκολιμουμάμπη

Τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα χορηγούμενα στους ασθενείς εξουδετερώνουν τον παράγοντα νέκρωσης των όγκων που παίζει κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της ψωριασικής αρθρίτιδας. Έτσι καταστέλλονται οι παθογενετικοί μηχανισμοί και είναι εφικτή η επίτευξη ύφεσης της νόσου.

Το κλινικό φάσμα της ψωριασικής αρθρίτιδας είναι ευρύ και ποικίλει μεταξύ μιας ελαφράς μονοαρθρίτιδας ή ολιγοαρθρίτιδας και μιας εξελικτικής, παραμορφωτικής και καταστροφικής ολιγοαρθρίτιδας ή πολυαρθρίτιδας. Επομένως, είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται αποκλειστικά και μόνο από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

ΕΡΩΤΗΜΑ

Είναι ενδιαφέρον τώρα να απαντηθεί το ερώτημα αν οι Έλληνες ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων που τους προσφέρει η Ρευματολογία. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι ΟΧΙ και τεκμηριώνεται με τα ευρήματα της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας. Στην έρευνα αυτή βρήκαμε ότι μόνο 13% των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα επισκέπτονται ρευματολόγους όταν εμφανίζεται η νόσος τους, ενώ 82% απευθύνονται σε γιατρούς άλλων ειδικοτήτων και 5% σε κανένα γιατρό. Επιπλέον 42% των ασθενών ουδέποτε κατά την πορεία της νόσου τους επισκέπτονται ρευματολόγους. Η καθυστέρηση στην επίσκεψη ή η μη επίσκεψη σε ρευματολόγους έχει πολύ μεγάλη σημασία για τους ασθενείς διότι:

 

  • Από τους ρευματολόγους γίνεται ορθή διάγνωση σε όλους τους ασθενείς, ενώ από τους μη ρευματολόγους σε απελπιστικά χαμηλό ποσοστό, μόλις στο 8% των ασθενών.
  • Τροποποιητικά της νόσου φάρμακα  με τα οποία επιτυγχάνεται αναστολή της εξέλιξης αλλά και ύφεση της ψωριασικής αρθρίτιδας χορηγούνται στους ασθενείς μόνο από τους ρευματολόγους και καθόλου από τους μη ρευματολόγους.

Επομένως, οι Έλληνες ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα δεν είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων, διότι καθυστερούν πολύ να επισκεφθούν ή δεν επισκέπτονται καθόλου ρευματολόγους με αποτέλεσμα τη μη ορθή διάγνωση της πάθησής τους και τη μη εφαρμογή σωστής θεραπείας και έτσι την πρόκληση:

  • Παραμορφώσεων και μη αναστρέψιμων βλαβών στις αρθρώσεις ή και στη σπονδυλική στήλη.
  • Σημαντικών κινητικών λειτουργικών διαταραχών, ανικανότητας ή και αναπηρίας.

Σε πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα του Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας ερευνήσαμε τα αίτια τόσο της καθυστέρησης των ασθενών με ψωριασική αρθρίτιδα ή άλλες ρευματικές παθήσεις να επισκεφθούν ρευματολόγους, όσο  και της μη επίσκεψης σε ρευματολόγους αυτών των ασθενών και βρήκαμε ότι:

  • Το 87% του γενικού πληθυσμού δεν γνωρίζει τι είναι οι ρευματικές παθήσεις, ούτε γνωρίζει ότι θα πρέπει να απευθυνθεί σε  ρευματολόγο αν παρουσιάσει πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα.
  • Η ενημέρωση του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις από τα ΜΜΕ ή οποιεσδήποτε άλλες πηγές θεωρείται ανύπαρκτη από το 47% του γενικού πληθυσμού, ελάχιστη από το 48% και αρκετή μόνο από το 5%.

Είναι, επομένως, σαφές ότι για την επίτευξη έγκαιρης διάγνωσης της ψωριασικής  αρθρίτιδας, αλλά και όλων των ρευματικών παθήσεων, καθώς και για την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους είναι επιτακτική η ανάγκη σχεδιασμού, οργάνωσης και εφαρμογής σε πανελλήνια κλίμακα προγράμματος συστηματικής και συνεχούς ενημέρωσης του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις, έτσι ώστε όσοι παρουσιάζουν πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα να επισκέπτονται χωρίς καθυστέρηση γιατρούς ρευματολόγους.

Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος
Ρευματολόγος
Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας
 

     
«Επιστροφή Κορυφή σελίδας