Τι είναι οι παθήσεις του εξωαρθρικού ρευματισμού;

Οι παθήσεις αυτές αφορούν τα λεγόμενα περιαρθρικά μαλακά μόρια. Τέτοια μόρια είναι π.χ. οι μύες, οι τένοντες και οι ενθέσεις τους, δηλ. οι θέσεις πρόσφυσής τους πάνω στα οστά, τα τενόντια έλυτρα, δηλ. οι σωληνωτές θήκες που περιβάλλουν τους τένοντες, οι σύνδεσμοι των αρθρώσεων και οι ορογόνοι θύλακοι, δηλ. οι μικρές κύστεις που περιέχουν ελάχιστη ποσότητα υγρού και έχουν ως κύρια αποστολή τη μείωση της μηχανικής τριβής κατά τη σύσπαση των μυών και την κίνηση των αρθρώσεων.

Ταξινόμηση των παθήσεων του εξωαρθρικού ρευματισμού

Οι πιο συχνές και σημαντικές από τις παθήσεις του εξωαρθρικού ρευματισμού κατατάσσονται σε έξι κατηγορίες:

• Ασβεστοποιός περιαρθρίτιδα: Εναπόθεση κρυστάλλων κυρίως υδροξυαπατίτη γύρω από αρθρώσεις.
• Τενοντίτιδες - Τενοντοελυτρίτιδες: Βλάβη τενόντων και φλεγμονή στα έλυτρά τους.  
• Ενθεσοπάθειες: Φλεγμονή στις ενθέσεις, δηλ. στις θέσεις πρόσφυσης των τενόντων ή των συνδέσμων των αρθρώσεων πάνω στα οστά.
• Ορογονοθυλακίτιδες: Φλεγμονή στους ορογόνους θυλάκους.
• Σύνδρομα παγίδευσης νεύρων, όπως π.χ. το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα.
• Ινομυαλγία: Σύνδρομο διάχυτου μυοσκελετικού πόνου.

Ποια είναι η συχνότητα των παθήσεων του εξωαρθρικού στο γενικό πληθυσμό;

Στην πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις (Ελληνικά / Αγγλικά), που οργανώθηκε και πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας, βρέθηκε ότι ο συνολικός επιπολασμός, δηλ. η συνολική συχνότητα, των παθήσεων της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού ανέρχεται στο 4,3% των ενηλίκων. Οι παθήσεις αυτές είναι σημαντικά συχνότερες στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.

Ποια είναι τα αίτια παθήσεων του εξωαρθρικού ρευματισμού;

Με εξαίρεση την ινομυαλγία, τα κυριότερα αίτια που ευθύνονται για την πρόκληση των άλλων παθήσεων του εξωαρθρικού ρευματισμού είναι:

• Μηχανικά αίτια. Επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί στα πλαίσια επαγγελματικών ή ερασιτεχνικών δραστηριοτήτων μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση και να είναι υπεύθυνοι για αρκετές μορφές ενθεσοπάθειας, τενοντοελυτρίτιδας και ορογονοθυλακίτιδας.
• Φλεγμονώδη αίτια. Οι φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις συνοδεύονται συχνά από ορισμένες παθήσεις του εξωαρθρικού ρευματισμού, όπως  τενοντοελυτρίτιδες, ορογονοθυλακίτιδες και σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, ενώ ενθεσοπάθειες παρατηρούνται κατ’ εξοχήν στις οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες.
• Εναπόθεση κρυστάλλων. Οι εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου, κυρίως υδροξυαπατίτη, σε περιαρθρικούς ιστούς είναι συχνές και μπορεί να προκαλούν την εμφάνιση τοπικών φλεγμονωδών φαινομένων. 

Ακολουθεί συνοπτική περιγραφή των συνηθέστερων παθήσεων του εξωαρθρικού ρευματισμού.

1. Ασβεστοποιός περιαρθρίτιδα

Η ασβεστοποιός περιαρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από εναπόθεση αλάτων ασβεστίου, συνήθως υδροξυαπατίτη,  σε περιαρθρικούς ιστούς και κυρίως στους τένοντες κοντά στα σημεία που προσκολλώνται πάνω στα οστά. Η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου μπορεί να είναι διάχυτη ή να συσσωρεύεται  σε ένα σημείο, οπότε είναι ακτινολογικά ορατή (Εικόνα 37). Οι συνηθέστερες θέσεις εμφάνισης ασβεστοποιού περιαρθρίτιδας είναι η άρθρωση του ώμου (Εικόνα 37), του ισχίου και της βάσης του μεγάλου δακτύλου του ποδιού.



Οι περιαρθρικές εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου είναι συχνά ασυμπτωματικές. Ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις κρύσταλλοι ασβεστίου αποσπώνται από τις εναποθέσεις, εισέρχονται σε παρακείμενο ορογόνο θύλακο και προκαλούν έντονη τοπική φλεγμονή που εκδηλώνεται με πολύ ισχυρό πόνο, διόγκωση, θερμότητα και έντονη τοπική ευαισθησία στην πίεση.

2.  Τενοντίτιδες - Τενοντοελυτρίτιδες

Η τενοντίτιδα οφείλεται κατά κανόνα σε μηχανική βλάβη του τένοντα στα πλαίσια επαγγελματικών ή ερασιτεχνικών υπερδραστηριοτήτων και συνοδεύεται συνήθως από τενοντοελυτρίτιδα. Τενοντίτιδα παρατηρείται στους τένοντες ορισμένων μυών, όπως π.χ. του δικεφάλου μυός στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου (Εικόνα 38-Α), των μυών που εκτελούν τις στροφικές κινήσεις του ώμου κ.λπ. Η τενοντοελυτρίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή του ελύτρου του τένοντα που οφείλεται σε φλεγμονώδη ρευματική πάθηση ή σε επαναλαμβανόμενο μικροτραυματισμό από υπερχρησιμοποίηση. Τενοντοελυτρίτιδα παρατηρείται συχνά στους τένοντες των μυών που κάμπτουν ή που εκτείνουν τα δάκτυλα των χεριών, στον τένοντα του απαγωγού του αντίχειρα (Εικόνα 38-B) κ.λπ.

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της τενοντίτιδας - τενοντοελυτρίτιδας είναι ο πόνος και η τοπική ευαισθησία στην πίεση του τένοντα. Σε μερικές περιπτώσεις, όταν ο τένοντας βρίσκεται αρκετά κοντά στο δέρμα, μπορεί να παρατηρηθεί και πρήξιμο κατά την πορεία του τένοντα, όπως π.χ. στην τενοντοελυτρίτιδα του απαγωγού του αντίχειρα (Εικόνα 38-B).

3.  Ενθεσοπάθειες

Η ενθεσοπάθεια χαρακτηρίζεται από φλεγμονή στην ένθεση, δηλ. στη θέση πρόσφυσης ενός τένοντα πάνω στο οστό. Η πιο συχνή ενθεσοπάθεια αφορά τον αγκώνα και είναι η έξω επικονδυλίτιδα ή “αγκώνας των τενιστών” (Εικόνα 39-Α) και ακολουθούν η ενθεσοπάθεια του αχίλλειου τένοντα στην πρόσφυσή του πάνω στη φτέρνα (Εικόνα 39-Β), η έσω επικονδυλίτιδα στον αγκώνα, η ενθεσοπάθεια του τένοντα του μέσου γλουτιαίου μυός κατά την πρόσφυσή του στο μείζονα τροχαντήρα του μηριαίου οστού, η ενθεσοπάθεια του χηνείου ποδός στην έσω επιφάνεια του γόνατος και  η ενθεσοπάθεια της πελματιαίας απονεύρωσης κατά την πρόσφυσή της στην κάτω επιφάνεια της φτέρνας.
 
Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της ενθεσοπάθειας είναι ο πόνος και η τοπική ευαισθησία, όταν ασκείται πίεση στη θέση πρόσφυσης του τένοντα πάνω στο οστό.

4.  Ορογονοθυλακίτιδες

Η ορογονοθυλακίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή σε έναν ορογόνο θύλακο. Οι συνηθέστερες ορογονοθυλακίτιδες αφορούν τους παρακάτω ορογόνους θυλάκους:

• Τον υπακρωμιακό, κάτω από το ακρώμιο στον ώμο
• Του χηνείου ποδός, στην έσω επιφάνεια του γόνατος
• Τον προεπιγονατιδικό, στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος (Εικόνα 40-Α)
• Τον τροχαντήριο, κοντά στο μείζονα τροχαντήρα, στην πλαγιο-οπίσθια επιφάνεια του άνω τριτημορίου του μηρού
• Του ωλεκράνου, στον αγκώνα (Εικόνα 40-Β)
• Του χηνείου ποδός, στην έσω επιφάνεια του γόνατος
• Τον οπισθοφτερνικό, μεταξύ φτέρνας και αχίλλειου τένοντα

Πόνος, διόγκωση, ερυθρότητα, θερμότητα και τοπική ευαισθησία είναι τα κύρια συμπτώματα και σημεία της ορογονοθυλακίτιδας (Εικόνα 40).

5.  Σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα

Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου που περνάει μέσα από τον καρπιαίο σωλήνα,  ο οποίος βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του καρπού. Τα αίτια της συμπίεσης του μέσου νεύρου είναι πολλά, αλλά τα πιο συνηθισμένα είναι οι τενοντοελυτρίτιδες των μυών που κάμπτουν τα δάκτυλα των χεριών, διότι οι τένοντες των μυών αυτών περνάνε επίσης μέσα από τον καρπιαίο σωλήνα. Τα συμπτώματα του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα είναι μουδιάσματα, κάψιμο και πόνος που εντοπίζονται στην κερκιδική πλευρά της παλάμης και στην παλαμιαία επιφάνεια του αντίχειρα, του δείκτη, του μέσου δακτύλου και του τέταρτου δακτύλου κατά το ήμισυ προς την κερκιδική πλευρά.

Υπάρχει πρόληψη για τις παθήσεις του εξωαρθρικού ρευματισμού;

Για ορισμένες παθήσεις του εξωαρθρικού ρευματισμού και κυρίως για τις υποτροπές τους μπορεί να εφαρμοστούν προληπτικά μέτρα. Οι παθήσεις αυτές οφείλονται σε φλεγμονή λόγω επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών στα πλαίσια επαγγελματικής ή ερασιτεχνικής υπερχρησιμοποίησης. Στις παθήσεις αυτές περιλαμβάνονται τενοντοελυτρίτιδες (π. χ. η τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων μυών των δακτύλων), ενθεσοπάθειες (π.χ. ο “αγκώνας των τενιστών”) και ορογονοθυλακίτιδες (π.χ. η προεπιγονατιδική ορογονοθυλακίτιδα).  Έτσι, η τροποποίηση της επαγγελματικής ή ερασιτεχνικής υπερχρησιμοποίησης, π.χ. των άνω άκρων ή του  παρατεταμένου γονατίσματος προκειμένου για τις παθήσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, μπορεί να προφυλάξει από την ανάπτυξη των παθήσεων αυτών ή των υποτροπών τους.

Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση της περιαρθρίτιδας, της ενθεσοπάθειας,  της τενοντοελυτρίτιδας, της ορογονοθυλακίτιδας και του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα;

Η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων  είναι αποτελεσματική μόνο σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με τις παραπάνω παθήσεις της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού. Αντίθετα, η θεραπευτική αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών με τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης είναι εξαιρετικά αποτελεσματική.  Γι’ αυτό πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι όλες οι παραπάνω παθήσεις της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού μπορεί να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά με αποτελεσματικό τρόπο και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες με 1-3 τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης (Εικόνα 41). Έτσι,  είναι πια καιρός να σταματήσει το συχνό φαινόμενο της αρνητικής τοποθέτησης όχι μόνο των ασθενών με τις παθήσεις αυτές, αλλά και πολλών γιατρών άλλων ειδικοτήτων πάνω σε αυτή την αποτελεσματική και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες μέθοδο θεραπευτικής αντιμετώπισης των παθήσεων της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού.

6.  Ινομυαλγία

• Διάχυτο μυοσκελετικό πόνο. Για να θεωρηθεί ο μυοσκελετικός πόνος ως διάχυτος πρέπει να εντοπίζεται ταυτόχρονα στο αριστερό και δεξιό ημιμόριο του σώματος, στο ανώτερο και κατώτερο ημιμόριο του σώματος (πάνω και κάτω από τη μέση) καθώς και στον αξονικό σκελετό, δηλ. σε οποιαδήποτε μοίρα της σπονδυλικής στήλης  ή στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα.
• Παρουσία κατά την κλινική εξέταση από το γιατρό πολλών από τα 18 σημεία τοπικής ευαισθησίας στην πίεση, τα οποία φαίνονται στην Εικόνα 42. Η άσκηση από το γιατρό πίεσης με το δάκτυλό του στα σημεία αυτά πρέπει να προκαλεί πόνο και όχι απλή ευαισθησία.

Ποια είναι η συχνότητα της ινομυαλγίας στο γενικό πληθυσμό;

Στην πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις (Ελληνικά / Αγγλικά), που οργανώθηκε και πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας, βρέθηκε ότι o επιπολασμός της ινομυαλγίας, δηλ. η συχνότητά της, ανέρχεται στο 0,44% των ενηλίκων.

Ποια είναι η αιτιολογία της ινομυαλγίας;

Η ακριβής αιτιοπαθογένεια της ινομυαλγίας δεν είναι γνωστή. Υπάρχουν δεδομένα, ωστόσο, ότι πολλοί παράγοντες, όπως γενετικοί (καθορίζουν την προδιάθεση για την εμφάνιση της νόσου), περιβαλλοντικοί (τραυματισμοί, ιογενείς παράγοντες), νευροενδοκρινικοί και ψυχολογικοί παράγοντες, παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της ινομυαλγίας.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της ινομυαλγίας;

Τα  κύρια συμπτώματα και κλινικά σημεία της ινομυαλγίας είναι:

• Ο διάχυτος μυοσκελετικός πόνος.
• Η παρουσία πολλών σημείων τοπικής ευαισθησίας στην πίεση.

Επιπλέον, πολλοί ασθενείς εμφανίζουν και άλλα συμπτώματα, όπως για παράδειγμα:

• Εύκολη κόπωση ή αίσθημα αδυναμίας
• Διαταραχές του ύπνου
• Δυσανεξία στο κρύο ή στη ζέστη
• Συμπτώματα ευερέθιστου εντέρου, δηλ. πόνους στην κοιλιά, διαταραχές των κενώσεων και τυμπανισμό.

Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση της ινομυαλγίας;

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ινομυαλγίας είναι τόσο τέχνη όσο και επιστήμη και περιλαμβάνει:

• Ενημέρωση του ασθενούς ότι πρόκειται για μια καλοήθη και μη εξελισσόμενη πάθηση
• Ασκήσεις
• Αναλγητικά φάρμακα
• Τρικυκλικά σκευάσματα

Είναι σημαντικό και θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με ινομυαλγία αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε την ίδια ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως, αυτονόητο ότι ο θεράπων γιατρός ρευματολόγος συνεκτιμά τα κλινικά δεδομένα ενός συγκεκριμένου ασθενούς με πολλές άλλες παραμέτρους για να σχεδιάσει το πιο κατάλληλο και αποτελεσματικό θεραπευτικό πρόγραμμα για το συγκεκριμένο ασθενή.

Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος
Ρευματολόγος
Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας