Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας

Ιστοσελίδα:
http://www.elire.gr

Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο:
info@elire.gr
«Επιστροφή
» Υπάρχει θεραπεία για τις ρευματικές παθήσεις;

Σε ό,τι αφορά τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων είναι ευρύτατα διαδεδομένη η αντίληψη ότι δεν υπάρχει θεραπεία και ότι τίποτε δεν μπορεί να γίνει για τις παθήσεις αυτές. Η αντίληψη αυτή είναι αβάσιμη και λανθασμένη και πρέπει να απομυθοποιηθεί και να διαδοθεί το ρεαλιστικό και αισιόδοξο μήνυμα ότι:

Ναι, σήμερα χάρις στις προόδους της Ρευματολογίας υπάρχουν μεγάλες θεραπευτικές δυνατότητες για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων.

Η Ρευματολογία, δηλ. ο κλάδος της Ιατρικής που ασχολείται με τη μελέτη, την έρευνα, τη διάγνωση, την πρόληψη και τη θεραπεία των ρευματικών παθήσεων, έχει σημειώσει κατά τα τελευταία χρόνια εξαιρετικά σημαντικές προόδους στο θεραπευτικό τομέα των ρευματικών παθήσεων. Και αυτό έγινε εφικτό χάρη στις εξελίξεις τόσο των γνώσεών μας πάνω στους παθογενετικούς μηχανισμούς αυτών των παθήσεων, όσο και της βιοτεχνολογίας.  Βέβαια, είναι αλήθεια ότι δεν υπάρχει ίαση για τις περισσότερες χρόνιες ρευματικές παθήσεις, όπως άλλωστε συμβαίνει και με όλες τις άλλες χρόνιες παθήσεις του ανθρώπου (π.χ. υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, καρδιαγγειακές παθήσεις κ.λπ.).

Οι κύριοι στόχοι της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ρευματικών παθήσεων περιλαμβάνουν:

  • Ανακούφιση από τον πόνο και τα άλλα συμπτώματα
  • Βελτίωση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης
  • Πρόληψη των παραμορφώσεων των αρθρώσεων  
  • Βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών
  • Αναστολή ή και πρόληψη της ακτινολογικής εξέλιξης
  • Ύφεση 

Ανακούφιση από τον πόνο και τα άλλα τα συμπτώματα των ρευματικών παθήσεων και βελτίωση τόσο της λειτουργικής ικανότητας όσο και της ποιότητας ζωής μπορεί να επιτευχθεί σε κάθε ασθενή με ρευματική πάθηση, ενώ σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με σοβαρές ρευματικές παθήσεις, όπως είναι π.χ. η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, οι αγγειίτιδες, η νεανική ιδιοπαθής  αρθρίτιδα κ.λπ., μπορεί να επιτευχθεί έλεγχος και καταστολή των κλινικών τους εκδηλώσεων, δηλ. των συμπτωμάτων και σημείων αυτών των παθήσεων, αναστολή των καταστροφικών τους αλλοιώσεων στο επίπεδο των αρθρώσεων, πρόληψη της πρόκλησης βλαβών ή αποκατάσταση των βλαβών που έχουν ήδη προκληθεί σε άλλα όργανα και τελικά ύφεση των παθήσεων αυτών χάρις στις σύγχρονες θεραπευτικές δυνατότητες. Είναι απαραίτητο αλλά και εξαιρετικά σημαντικό να τονιστεί ότι η ύφεση μιας ρευματικής πάθησης ισοδυναμεί πρακτικά με ίαση, αφού η πάθηση έχει πια σταματήσει, δεν προκαλεί πόνο ή κινητικές ή άλλες λειτουργικές διαταραχές και δεν απειλεί την ακεραιότητα των αρθρώσεων ή άλλων οργάνων, που είχαν προσβληθεί πριν από την έναρξη της θεραπείας, ενώ δεν θα προσβάλλει πλέον άλλες αρθρώσεις ή όργανα. Η ύφεση μπορεί να διατηρηθεί επ’ αόριστο με την προϋπόθεση της συνεχούς και μακροχρόνιας εφαρμογής του θεραπευτικού προγράμματος υπό την παρακολούθηση του θεράποντος γιατρού ρευματολόγου.

Για την επιτυχία των παραπάνω θεραπευτικών στόχων δύο είναι οι βασικές και απαραίτητες προϋποθέσεις, όπως βρήκαμε και στην πρώτη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις που πραγματοποήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας. Οι προϋποθέσεις αυτές είναι:

  • Η έγκαιρη διάγνωση
  • Η πρώιμη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση

Γενικά, η θεραπευτική αντιμετώπιση, ανάλογα με την ρευματική πάθηση και το στάδιο στο οποίο βρίσκεται κατά τη χρονική στιγμή της διάγνωσης, περιλαμβάνει:

  • Φαρμακευτική θεραπεία
  • Φυσικοθεραπεία
  • Χειρουργική θεραπεία

Ο σχεδιασμός και η εφαρμογή του θεραπευτικού προγράμματος, αλλά και οι διάφοροι αναγκαίοι πολλές φορές θεραπευτικοί χειρισμοί και τροποποιήσεις του θεραπευτικού προγράμματος κατά τη διάρκεια της εφαρμογής του, ποικίλλουν όχι μόνο από πάθηση σε πάθηση, αλλά και από στάδιο σε στάδιο της ίδιας πάθησης. Επομένως, ο θεράπων γιατρός ρευματολόγος είναι εκείνος ο οποίος ανάλογα με την πάθηση θα ενημερώσει κατάλληλα τον ασθενή και θα σχεδιάσει το ενδεικνυόμενο για το συγκεκριμένο ασθενή θεραπευτικό πρόγραμμα όχι μόνο από πλευράς φαρμάκων, αλλά και από πλευράς φυσικοθεραπείας, όταν κρίνει ότι χρειάζεται η εφαρμογή της.

Χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται σε προχωρημένα στάδια ορισμένων παθήσεων, όπως π.χ. της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος ή του ισχίου, που έχουν προκαλέσει μη αναστρέψιμες βλάβες και συμπτώματα που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία.

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί σημαντικό συμπλήρωμα της θεραπευτικής αντιμετώπισης πολλών ρευματικών παθήσεων και μπορεί, ανάλογα με την πάθηση και το στάδιό της, να εφαρμόζεται είτε με τη μορφή ενός ατομικού προγράμματος ασκήσεων είτε με τη μορφή ενός πιο σύνθετου προγράμματος φυσικοθεραπείας. Το ατομικό πρόγραμμα ασκήσεων μπορεί να το διδάξει στον ασθενή ο θεράπων γιατρός ρευματολόγος. Το σύνθετο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, ο χρόνος έναρξης και η διάρκεια εφαρμογής του καθορίζονται από το θεράποντα ρευματολόγο και εφαρμόζονται από τον φυσίατρο ή τον φυσικοθεραπευτή.

Σε ό,τι αφορά τη φαρμακευτική θεραπεία, τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων είναι τα παρακάτω:

  • Αναλγητικά
  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
    • Αναστολείς της κυκλοξυγονάσης-1
    • Αναστολείς της κυκλοξυγονάσης-2
  • Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)
  • Συνθετικά τροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα. Τα φάρμακα αυτά τροποποιούν τη φυσική πορεία ορισμένων ρευματικών παθήσεων αναστέλλοντας την εξέλιξή τους και επιτυγχάνοντας ύφεση και γι’ αυτό λέγονται τροποποιητικά. Τα κυριότερα από τα φάρμακα αυτά που χρησιμοποιούμε σήμερα στην κλινική πράξη είναι:
    • Μεθοτρεξάτη
    • Λεφλουνομίδη
    • Σουλφασαλαζίνη
    • Υδροξυχλωροκίνη
    • Κυκλοσπορίνη
  • Βιολογικοί τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή βιολογικοί παράγοντες. Τα φάρμακα αυτά τροποποιούν επίσης τη φυσική πορεία ορισμένων ρευματικών παθήσεων αναστέλλοντας την εξέλιξή τους και επιτυγχάνοντας ύφεση. Τα βιολογικά φάρμακα που χρησιμοποιούμε σήμερα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρές μορφές ορισμένων ρευματικών παθήσεων είναι τα παρακάτω:
    • Ινφλιξιμάμπη
    • Ετανερσέπτη
    • Ανταλιμουμάμπη
    • Γκολιμουμάμπη
    • Σερτολιζουμάμπη
    • Ριτουξιμάμπη
    • Τοσιλιζουμάμπη
    • Αμπατασέπτη
    • Anakinra
    • Ουστεκινουμάμπη
    • Μπελιμουμάμπη
  • Ανοσορρυθμιστικά/ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
    • Αζαθειοπρίνη
    • Κυκλοφωσφαμίδη
    • Μυκοφαινολική μοφετίλη
    • Χλωραμβουκίλη
  • Αντι-οστεοπορωτικά φάρμακα
    • Διφωσφονικά
    • Στρόντιο
    • Καλσιτονίνη
    • Ντενοσουμάμπη
    • Εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων
    • Τεριπαρατίδη
    • Παραθορμόνη
    • Οιστρογόνα
    • Ασβέστιο
    • Βιταμίνη D
  • Διάφορα άλλα φάρμακα
    • Δαψόνη
    • Θαλιδομίδη
    • Δαναζόλη
    • Άλλα

Με τη σωστή χρησιμοποίηση των παραπάνω φαρμάκων είναι σήμερα δυνατόν να επιτευχθούν:

  • Αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση των ρευματικών παθήσεων
  • Αναστολή της εξέλιξης των παθήσεων αυτών και πρόληψη των παραμορφώσεων, των κινητικών ή άλλων λειτουργικών διαταραχών, της ανικανότητας και της αναπηρίας
  • Δραστική μείωση των δυσμενών κοινωνικο-οικονομικών επιπτώσεων των ρευματικών παθήσεων (βλ. Κεφ. "Επιπτώσεις των ρευματικών παθήσεων")
  • Βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών

Για παράδειγμα, η μέχρι πριν από λίγα χρόνια σοβαρή πορεία και δυσμενής πρόγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου έχει πλέον ανατραπεί. Σήμερα μπορεί να επιτευχθεί πλήρης έλεγχος των κλινικών εκδηλώσεων και ύφεση της νόσου με την εφαρμογή του κατάλληλου για κάθε ασθενή θεραπευτικού σχήματος, που καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα του συγκεκριμένου ασθενούς. Άλλο είναι π.χ. το θεραπευτικό σχήμα που θα εφαρμοστεί σε έναν ασθενή που έχει αρθρίτιδα, δερματικές βλάβες και πλευρίτιδα και άλλο σε έναν ασθενή που έχει αρθρίτιδα, δερματικές βλάβες και προσβολή των νεφρών ή του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Σήμερα έχει, επίσης, ανατραπεί η βαριά πρόγνωση των σοβαρών αγγειιτίδων, όπως π.χ. της οζώδους πολυαρτηρίτιδας, της κοκκιωμάτωσης με πολυαγγειίτιδα (κοκκιωμάτωσης Wegener) κ.ά., που μέχρι πριν από λίγα χρόνια αποτελούσαν θανατηφόρες παθήσεις και μάλιστα μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα από την εμφάνισή τους. Σήμερα με την εφαρμογή κατάλληλων θεραπευτικών σχημάτων συνδυασμού κορτιζόνης και ορισμένων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, όπως η κυκλοφωσφαμίδη, επιτυγχάνεται πλήρης ύφεση των παθήσεων αυτών.

Ορισμένες άλλες φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, η αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα και η νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα είναι εν δυνάμει παραμορφωτικές και αναπηριογόνες. Σήμερα, με την έγκαιρη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση, χρησιμοποιώντας τα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή συνδυασμούς των φαρμάκων αυτών ή συνδυασμούς συνθετικών τροποποιητικών και βιολογικών τροποποιητικών φαρμάκων (βιολογικών παραγόντων), μπορεί να επιτευχθούν έλεγχος, καταστολή και ύφεση των κλινικών εκδηλώσεων των παθήσεων αυτών, αναστολή της εξέλιξης των αρθρικών βλαβών, πρόληψη των αρθρικών παραμορφώσεων ή της αγκύλωσης της σπονδυλικής στήλης στην περίπτωση της αγκυλωτικής σπονδυλαρθρίτιδας και πρόληψη των αναπηρικών συνεπειών αυτών των παθήσεων.
 
Σε ό,τι αφορά την οστεοπόρωση, με την εφαρμογή του κατάλληλου θεραπευτικού προγράμματος, που ανάλογα με τα κλινικά δεδομένα κάθε ασθενούς σχεδιάζεται από το θεράποντα γιατρό, επιτυγχάνεται όχι μόνο σταμάτημα της περαιτέρω εξέλιξης αυτής της πάθησης, αλλά και σημαντική αύξηση της οστικής μάζας καθώς και σημαντική μείωση του κινδύνου καταγμάτων. 

Τέλος, οι παθήσεις της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού (περιαρθρίτιδες, τενοντοελυτρίτιδες, ενθεσοπάθειες, ορογονοθυλακίτιδες, σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα κ.λπ.) αρκετά συχνά είναι ιδιαίτερα επώδυνες, ενώ χωρίς την έγκαιρη και κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να εξελιχθούν σε χρόνιες παθήσεις. Για παράδειγμα, η περιαρθρίτιδα του ώμου μπορεί να εξελιχθεί σε συμφυτική ή ρικνωτική αρθροθυλακίτιδα ή, αλλιώς, στο λεγόμενο “παγωμένο ώμο” με αποτέλεσμα πλήρη κατάργηση των κινήσεων του ώμου και προφανείς συνέπειες στις επαγγελματικές και γενικά στις καθημερινές δραστηριότητες του ασθενούς. Επίσης, το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα μπορεί να προκαλέσει ατροφία μυών του χεριού (Εικόνα 1). Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι σχεδόν σε όλες τις παθήσεις της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού μπορεί να επιτευχθεί ίαση με 1-3 τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης και μάλιστα χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Γι’ αυτό είναι πια καιρός να σταματήσει το συχνό φαινόμενο της αρνητικής τοποθέτησης όχι μόνο των ασθενών με τις παθήσεις αυτές, αλλά και πολλών γιατρών άλλων ειδικοτήτων πάνω σε αυτή την αποτελεσματική και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες μέθοδο θεραπευτικής αντιμετώπισης των παθήσεων της ομάδας του εξωαρθρικού ρευματισμού.



Συμπερασματικά, οι ασθενείς με ρευματικές παθήσεις πρέπει να γνωρίζουν, και αυτό είναι ένα σημαντικό μήνυμα, ότι σήμερα είναι δυνατή η αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση της πάθησής τους και η βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. Για να γίνει όμως αυτό δύο είναι οι βασικές και απαραίτητες προϋποθέσεις:

  • Η έγκαιρη διάγνωση
  • Η πρώιμη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση με το σχεδιασμό και την εφαρμογή από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο του  κατάλληλου για κάθε περίπτωση θεραπευτικού προγράμματος
  •  

    ΕΡΩΤΗΜΑ

    Είναι ενδιαφέρον τώρα να απαντηθεί το ερώτημα αν οι Έλληνες ασθενείς με ρευματικές παθήσεις είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων που τους προσφέρει η Ρευματολογία. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι ΟΧΙ και τεκμηριώνεται με τα ευρήματα των δύο πανελλήνιων επιδημιολογικών ερευνών για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήθηκαν από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας. Ειδικότερα, στην πρώτη έρευνα βρήκαμε π.χ. σε ό,τι αφορά τη ρευματοειδή αρθρίτιδα ότι:

    • Μόνο 19% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους όταν εμφανίζεται η νόσος τους.
    • Μόνο 35% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους μέσα στους πρώτους 6 μήνες από την εμφάνιση της νόσου. 
    • Περίπου 30% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους μετά από παρέλευση ενός ή περισσότερων χρόνων από την εμφάνιση της νόσου. 
    • Περίπου 10% των ασθενών ουδέποτε επισκέπτονται ρευματολόγους

    Σε ό,τι αφορά την αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα βρήκαμε ότι:

    • Μόνο 10% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους όταν εμφανίζεται η νόσος τους
    • 37% των ασθενών ουδέποτε κατά την πορεία της νόσου τους επισκέπτονται ρευματολόγους.

    Σε ό,τι αφορά ψωριασική αρθρίτιδα βρήκαμε ότι:

    • Μόνο 13% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους όταν εμφανίζεται η νόσος τους
    • 42% των ασθενών ουδέποτε κατά την πορεία της νόσου τους επισκέπτονται ρευματολόγους.

    Η καθυστέρηση στην επίσκεψη ή η μη επίσκεψη σε ρευματολόγους έχει πολύ μεγάλη σημασία για τους ίδιους τους ασθενείς διότι στην παραπάνω έρευνα βρήκαμε ότι:

    • Από τους ρευματολόγους γίνεται ορθή διάγνωση σε όλους τους ασθενείς, ενώ από τους μη ρευματολόγους σε απελπιστικά χαμηλό ποσοστό, που δεν υπερβαίνει το 20% των ασθενώ
    • Τροποποιητικά της νόσου φάρμακα με τα οποία επιτυγχάνεται αναστολή της εξέλιξης αλλά και ύφεση των φλεγμονωδών αρθριτίδων χορηγούνται από τους ρευματολόγους σε όλους τους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα καθώς και σε όσους ασθενείς με αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα ή ψωριασική αρθρίτιδα ενδείκνυται η χρησιμοποίησή τους, ενώ από τους μη ρευματολόγους σε ουδένα ασθενή χορηγούνται αυτά τα φάρμακα. 

    Επομένως, οι Έλληνες ασθενείς με φλεγμονώδεις αρθρίτιδες δεν είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων, διότι καθυστερούν πολύ να επισκεφθούν ή δεν επισκέπτονται καθόλου ρευματολόγους με αποτέλεσμα τη μη έγκαιρη διάγνωση της πάθησής τους και τη μη εφαρμογή ορθής θεραπείας και έτσι την πρόκληση:

    • Παραμορφώσεων και μη αναστρέψιμων βλαβών στις αρθρώσεις ή και σε άλλα όργανα
    • Σημαντικών κινητικών ή άλλων λειτουργικών διαταραχών, ανικανότητας ή και αναπηρίας. 

    Στη δεύτερη πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα του Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας ερευνήσαμε, πρώτον, εάν και οι ασθενείς με άλλες ρευματικές παθήσεις δεν απευθύνονται έγκαιρα σε ρευματολόγους και δεύτερον, τα αίτια τόσο της καθυστέρησης των ασθενών με φλεγμονώδεις αρθρίτιδες ή άλλες ρευματικές παθήσεις να επισκεφθούν ρευματολόγους, όσο και της μη επίσκεψης σε ρευματολόγους αυτών των ασθενών και βρήκαμε ότι:
    Οι ασθενείς και με άλλες ρευματικές παθήσεις δεν απευθύνονται έγκαιρα σε ρευματολόγους. Συγκεκριμένα επισκέπτονται ρευματολόγους όταν εμφανιστεί η νόσος τους μόνο:

    • 5,5% των ατόμων με αρθρίτιδα σε μια άρθρωση
    • 22,5% των ατόμων με αρθρίτιδα σε δυο ή περισσότερες αρθρώσεις
    • 3,5% των ατόμων με πόνο στη μέση
    • 8% των ατόμων με πόνο στον αυχένα

    Ως προς τα αίτια τόσο της καθυστέρησης στην επίσκεψη ή της μη επίσκεψης σε ρευματολόγους βρήκαμε ότι:

    • Το 87% του γενικού πληθυσμού δεν γνωρίζει τι είναι οι φλεγμονώδεις αρθρίτιδες και οι άλλες ρευματικές παθήσεις, ούτε γνωρίζει ότι θα πρέπει να απευθυνθεί σε ρευματολόγο αν έχει ή αν παρουσιάσει πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα.
    • Η ενημέρωση του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης ή οποιεσδήποτε άλλες πηγές θεωρείται ανύπαρκτη από το 47% του γενικού πληθυσμού, ελάχιστη από το 48% και αρκετή μόνο από το 5% του γενικού πληθυσμού.

    Είναι, επομένως, σαφές ότι για την επίτευξη έγκαιρης διάγνωσης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αλλά και όλων των ρευματικών παθήσεων, καθώς και για την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους είναι επιτακτική η ανάγκη σχεδιασμού, οργάνωσης και εφαρμογής σε πανελλήνια κλίμακα προγράμματος συστηματικής και συνεχούς ενημέρωσης του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις, έτσι ώστε όσοι παρουσιάζουν πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα να επισκέπτονται χωρίς καθυστέρηση γιατρούς ρευματολόγους.

    Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος
    Ρευματολόγος
    Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
    Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας


«Επιστροφή Κορυφή σελίδας