Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας

Ιστοσελίδα:
http://www.elire.gr

Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο:
info@elire.gr
«Επιστροφή
» Αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις

Οι αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις, που λέγονται και νοσήματα του συνδετικού ιστού, είναι όχι μόνο οι σοβαρότερες ρευματικές παθήσεις, αλλά μερικές από αυτές είναι από τις βαρύτερες παθήσεις του ανθρώπου. Με βάση τα ευρήματα της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις (Ελληνικά / Αγγλικά), που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας, 11‰ των ενηλίκων πάσχουν από κάποια αυτοάνοση ρευματική πάθηση.

Ποιες είναι οι αιτίες και πώς αναπτύσσονται οι αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις;

Πολλοί παράγοντες, όπως περιβαλλοντικοί, γενετικοί, ορμονικοί και ανοσολογικοί, εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια των αυτοάνοσων ρευματικών παθήσεων, αλλά η ακριβής αιτιολογία τους δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, είναι γνωστοί οι παθογενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσονται οι παθήσεις αυτές. Πρόκειται για παθολογικούς μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος του ανθρώπου. Φυσιολογική αποστολή του ανοσοποιητικού συστήματος είναι να αναγνωρίζει και να ξεχωρίζει τα συστατικά του οργανισμού του ανθρώπου από τα ξένα και να προστατεύει τον οργανισμό από διάφορους βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως είναι π.χ. οι λοιμώδεις μικροοργανισμοί, αναπτύσσοντας ανοσιακές απαντήσεις κατά των παραγόντων αυτών με στόχο και τελικό αποτέλεσμα την εξουδετέρωσή τους. Στις αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις το ανοσοποιητικό σύστημα δεν αναγνωρίζει ως δικά του ορισμένα συστατικά του ίδιου του οργανισμού, που μπορεί να βρίσκονται μέσα ή έξω από τα κύτταρα ή πάνω στις κυτταρικές μεμβράνες. Αποτέλεσμα αυτής της μη αναγνώρισης είναι  η ανάπτυξη ανοσιακών απαντήσεων εναντίον αυτών των συστατικών, η πρόκληση βλαβών στα κύτταρα, στους ιστούς και στα όργανα που περιέχουν αυτά τα συστατικά και τελικά η ανάπτυξη των αυτοάνοσων ρευματικών παθήσεων.

Ποιες είναι οι αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις;

Στις αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις περιλαμβάνονται:

  1. Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  2. Σύνδρομο Sjögren
  3. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
  4. Συστηματική σκλήρυνση
  5. Πολυμυοσίτιδα – Δερματομυοσίτιδα
  6. Ρευματική πολυμυαλγία
  7. Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
  8. Σύνδρομο επικάλυψης νοσημάτων του συνδετικού ιστού
  9. Μεικτή νόσος του συνδετικού ιστού
  10. Μη διαφοροποιημένη νόσος του συνδετικού ιστού
  11. Νόσος του Still των ενηλίκων
  12. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
  13. Αγγειίτιδες
       13.1  Αγγειίτιδες αρτηριών μεγάλου μεγέθους
    • Κροταφική αρτηρίτιδα
    • Αρτηρίτιδα Takayasu
       13.2  Αγγειίτιδες αρτηριών μεσαίου μεγέθους 
    • Οζώδης πολυαρτηρίτιδα
    • Νόσος Kawasaki 
        13.3  Αγγειίτιδες αγγείων μικρού μεγέθους (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) 
    • Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (Κοκκιωμάτωση Wegener) 
    • Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (Σύνδρομο Churg-Strauss)
    • Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα
    • Αγγειίτιδα IgA (Πορφύρα Henoch-Schönlein)
    • Κρυοσφαριναμική αγγειίτιδα
    • Υποσυμπληρωματαιμική κνιδωτική αγγειίτιδα
    • Δερματική λευκοκυτταρική αγγειίτιδα 

        13.4  Αγγειίτιδες αγγείων ποικίλου μεγέθους

    • Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet
    • Σύνδρομο Cogan

        13.5  Αγγειίτιδες ενός οργάνου

    • Δερματική αγγειίτιδα μικρού μεγέθους αγγείων 
    • Πρωτοπαθής αγγειίτιδα κεντρικού νευρικού

        13.6  Αγγειίτιδες σχετιζόμενες με συστηματική νόσο

    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο 
    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με ρευματοειδή αρθρίτιδα
    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με σαρκοείδωση

        13.7  Αγγειίτιδες σχετιζόμενες με πιθανή αιτιολογία

    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με φάρμακο (π.χ. υδραλαζίνη)
    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με τον ιό της ηπατίτιδας C
    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με τον ιό της ηπατίτιδας B
    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με κακόηθες νεόπλασμα
    • Αγγειίτιδα σχετιζόμενη με σύφιλη

 

Από τα ευρήματα της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις  (Ελληνικά / Αγγλικά ) στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας προκύπτει ότι η πιο συχνή από τις αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα με επιπολασμό, δηλ. συχνότητα,  στο επίπεδο του 6,7‰ των ενηλίκων και ακολουθεί το σύνδρομο Sjögren με 1,5‰, η ρευματική πολυμυαλγία επίσης με 1,5‰ (αλλά σε άτομα ηλικίας 50 ετών και πάνω η συχνότητα της ρευματικής πολυμυαλγίας είναι στο επίπεδο του 3,7‰), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος με 0,5‰ και η κροταφική αρτηρίτιδα με 0,35‰, αλλά σε άτομα ηλικίας 50 ετών και πάνω η συχνότητα της είναι 0,8‰.

Ακολουθεί συνοπτική περιγραφή των συχνότερων αυτοάνοσων ρευματικών παθήσεων, ενώ περιγράφονται σε ξεχωριστά κεφάλαια η ρευματοειδής αρθρίτιδα, το σύνδρομο Sjögren, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος   και οι αγγειίτιδες

 

     
    1.  Συστηματική σκλήρυνση ή Συστηματικό σκληρόδερμα

Τι είναι η συστηματική σκλήρυνση ή συστηματικό σκληρόδερμα;

Η συστηματική σκλήρυνση ή συστηματικό σκληρόδερμα είναι μια γενικευμένη αυτοάνοση πάθηση, που χαρακτηρίζεται πρώτον από ίνωση στο δέρμα και σε ορισμένα εσωτερικά όργανα, όπως είναι ο γαστρεντερικός σωλήνας,  οι πνεύμονες, η καρδιά και  οι νεφροί και δεύτερον από αγγειοπάθεια μικρών αρτηριών, αρτηριδίων και τριχοειδών των ίδιων οργάνων. Η πάθηση προσβάλλει πιο συχνά τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας και η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 4:1. Με βάση τα ευρήματα της πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις (Ελληνικά / Αγγλικά), που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογίας στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας, ο επιπολασμός της νόσου, δηλ. η συχνότητά της, ανέρχεται στο 0,2‰ των ενηλίκων.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία του συστηματικού σκληροδέρματος;

Η συστηματική σκλήρυνση διακρίνεται σε δύο κύριες μορφές: το διάχυτο δερματικό συστηματικό σκληρόδερμα  και το περιορισμένο δερματικό συστηματικό σκληρόδερμα. Το διάχυτο δερματικό συστηματικό σκληρόδερμα (Εικόνα 11-Α και Β) χαρακτηρίζεται από πάχυνση και σκλήρυνση του δέρματος προσώπου, τραχήλου, κορμού, κοιλιάς και άνω και κάτω άκρων. Αντίθετα, το περιορισμένο δερματικό συστηματικό σκληρόδερμα (Εικόνα 11-Γ) χαρακτηρίζεται από πάχυνση και σκλήρυνση του δέρματος προσώπου και των άπω τμημάτων των άνω και κάτω άκρων, δηλ. των χεριών, αντιβραχίων, κνημών και ποδιών.



Το φαινόμενο Raynaud μπορεί να προηγείται για πολλά χρόνια, μερικές φορές μέχρι 10 ή και περισσότερο, των άλλων εκδηλώσεων της νόσου. Πρήξιμο των δακτύλων των χεριών ώστε να μοιάζουν με λουκάνικα (“αλλαντοειδής” διόγκωση) (Εικόνα 11-Δ) και φαινόμενο Raynaud (Εικόνα 12-Α και Β) είναι από τις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου. Προσβολή του γαστρεντερικού σωλήνα και των πνευμόνων (Εικόνα 12-Γ) παρατηρείται σχεδόν στην ίδια συχνότητα και στις δύο μορφές σκληροδέρματος, ενώ προσβολή της καρδιάς και των νεφρών παρατηρείται στο διάχυτο δερματικό σκληρόδερμα και πολύ σπάνια στο περιορισμένο.

Ποια φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του συστηματικού σκληροδέρματος;

Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της συστηματικής σκλήρυνσης χρησιμοποιούνται διάφορα φάρμακα, όπως:

  • Πενικιλλαμίνη
  • Ανοσορρυθμιστικά
    - Μεθοτρεξάτη
    - Κυκλοφωσφαμίδη
    - Κυκλοσπορίνη
    - Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • Γλυκοκορτικοειδή (Κορτιζόνη)
  • Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης
  • Ανάλογα της προστακυκλίνης
    - Iloprost
    - Epoprostenol
  • Ανταγωνιστές ασβεστίου
  • Ανταγωνιστές του υποδοχέα της ενδοθηλίνης
    - Bosentan

Θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με συστηματική σκλήρυνση αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς.  Επομένως, είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή και άλλα φάρμακα θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

Καθηγητής Αλέξανδρος Ανδριανάκος
Ρευματολόγος 
Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας

 

 

2.  Δερματομυοσίτιδα - Πολυμυοσίτιδα

Τι είναι η δερματομυοσίτιδα - πολυμυοσίτιδα;

Η δερματομυοσίτιδα και η πολυμυοσίτιδα είναι αυτοάνοσες παθήσεις των γραμμωτών μυών και χαρακτηρίζονται από αμφοτερόπλευρη αδυναμία των μυών της περιοχής των ώμων και της πυέλου (λεκάνης) καθώς και από παρουσία ή όχι δερματικών εξανθημάτων, αντίστοιχα. Οι παθήσεις αυτές είναι λιγότερο συχνές από τις άλλες αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις, ο επιπολασμός τους, δηλ. η συχνότητά τους στο γενικό πληθυσμό, έχει υπολογιστεί σε 8 περίπου περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα και οι γυναίκες προσβάλλονται δύο φορές συχνότερα από ό,τι οι άνδρες.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της δερματομυοσίτιδας - πολυμυοσίτιδας;

Η κυρίαρχη κλινική εκδήλωση της δερματομυοσίτιδας και της πολυμυοσίτιδας είναι η αδυναμία των μυών, που οφείλεται σε φλεγμονή και παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς. Η αδυναμία αυτή αφορά τους μυς της περιοχής των ώμων και της πυέλου (λεκάνης), αμφοτερόπλευρα, καθώς και τους μυς του τραχήλου.



Στη δερματομυοσίτιδα τα δερματικά εξανθήματα μπορεί να προηγούνται, να ακολουθούν ή να εμφανίζονται ταυτόχρονα με την προσβολή των μυών. Χαρακτηριστικά εξανθήματα είναι, πρώτον, το λεγόμενο ηλιοτροπικό εξάνθημα (ερυθροϊώδες χρώμα των βλεφάρων σε συνδυασμό με παρουσία οιδήματος) (Εικόνα 13-Α) και, δεύτερον, ένα ερυθρολευκωπό εξάνθημα που σχηματίζει λέπια και εντοπίζεται στη ραχιαία επιφάνεια των μετακαρπιοφαλαγγικών και μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των δακτύλων των χεριών (Εικόνα 13-Β) καθώς και στην εκτατική επιφάνεια άλλων αρθρώσεων, όπως π.χ. των αγκώνων  (Εικόνα 13-Γ).

Ποια είναι η σύγχρονη η θεραπευτική αντιμετώπιση της δερματομυοσίτιδας - πολυμυοσίτιδας;

Τα θεραπευτικά μέτρα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της δερματομυοσίτιδας ή της πολυμυοσίτιδας περιλαμβάνουν:

  • Γλυκοκορτικοειδή (Κορτιζόνη)
  • Ανοσορρυθμιστικά
    - Μεθοτρεξάτη
    - Αζαθειοπρίνη
    - Κυκλοφωσφαμίδη
    - Κυκλοσπορίνη
    - Μυκοφαινολική μοφετίλη
  • Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη
  • Βιολογικοί παράγοντες
    - Αντι-TNF παράγοντες
    - Ριτουξιμάμπη
  • Πλασμαφαίρεση

Τονίζεται ότι κάθε ασθενής με δερματομυοσίτιδα ή πολυμυοσίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς.  Επομένως, είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα,, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή θεραπευτική παρέμβαση ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή και άλλα φάρμακα θα χρησιμοποιηθούν σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

3.  Μεικτή νόσος του συνδετικού ιστού

Τι είναι η μεικτή νόσος του συνδετικού ιστού;

Η μεικτή νόσος του συνδετικού ιστού χαρακτηρίζεται από εκδηλώσεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, σκληροδέρματος και δερματομυοσίτιδας ή πολυμυοσίτιδας (Εικόνα 14). Επίσης, χαρακτηριστική είναι η παρουσία στο αίμα των αντισωμάτων κατά μιας πρωτεΐνης που βρίσκεται στον πυρήνα των κυττάρων και λέγεται ριβινουκλεοπρωτεΐνη.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου καθορίζεται από τον θεράποντα γιατρό ρευματολόγο και είναι ανάλογη με εκείνη που εφαρμόζεται στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή/και το σκληρόδερμα ή/και τη δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς.

4.  Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Τι είναι το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο;

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μια συστηματική αυτοάνοση πάθηση που χαρακτηρίζεται από:
• Αρτηριακές ή/και φλεβικές θρομβώσεις
• Διαδοχικές αποβολές πριν από τη 10η εβδομάδα της κύησης ή ανεξήγητο θάνατο εμβρύου μετά από την 10η εβδομάδα της κύησης ή πρόωρο τοκετό κατά ή πριν από την 34η εβδομάδα της κύησης
• Παρουσία αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων ή αντιπηκτικού του λύκου στο αίμα των ασθενών

Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν επιπλέον και άλλες εκδηλώσεις, όπως θρομβοκυτταροπενία, αιμολυτική αναιμία, κ.ά.

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι συχνότερο σε ενήλικες γυναίκες παρά σε άνδρες και διακρίνεται σε πρωτοπαθές, όταν εμφανίζεται σε άτομα που δεν έχουν άλλη αυτοάνοση πάθηση, και σε δευτεροπαθές, όταν αναπτύσσεται σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή άλλη αυτοάνοση πάθηση.

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου;

Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου εφαρμόζεται αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με αρτηριακές ή/και φλεβικές θρομβώσεις, ενώ και σε ασθενείς με ιστορικό φλεβικών ή αρτηριακών θρομβώσεων είναι απαραίτητη η προφύλαξη με αντιπηκτικά λόγω αυξημένου κινδύνου υποτροπών. Το ακριβές θεραπευτικό σχήμα και η διάρκεια εφαρμογής του καθορίζεται από τον θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς. Σε εγκύους γυναίκες, που έχουν ιστορικό προηγούμενων αποβολών, έχει διαπιστωθεί ότι η αγωγή με συνδυασμό ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους υποδορίως και ασπιρίνης σε χαμηλή δόση έχει βελτιώσει σημαντικά την έκβαση της κύησης. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης. Θα πρέπει, ωστόσο, να τονιστεί ότι το θεραπευτικό σχήμα που θα εφαρμοστεί σε κάθε περίπτωση εγκύου γυναίκας με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο καθορίζεται από το γυναικολόγο σε συνεργασία με τον θεράποντα γιατρό ρευματολόγο.

5. Aγγειίτιδες


Τι είναι οι αγγειίτιδες;

Οι αγγειίτιδες είναι μια ομάδα αυτοάνοσων παθήσεων, που έχουν ως κύριο και κοινό χαρακτηριστικό τη φλεγμονή στο τοίχωμα των αιμοφόρων αγγείων. Οι φλεγμονώδεις βλάβες οδηγούν στη στένωση ή και στην απόφραξη των αγγείων με αποτέλεσμα τη μειωμένη παροχή αίματος και έτσι την ανάπτυξη ισχαιμικών βλαβών στους ιστούς και στα όργανα, που αιματώνονται από τα αγγεία που έχουν προσβληθεί. Τόσο το μέγεθος των αγγείων όσο και τα όργανα που προσβάλλονται  είναι διαφορετικά μεταξύ των διαφόρων αγγειιτίδων και γι’ αυτό είναι διαφορετικές και οι  κλινικές τους εκδηλώσεις.

 

Ακολουθεί συνοπτική περιγραφή των κυριότερων και συνηθέστερων αγγειιτίδων.

5.1 Κροταφική αρτηρίτιδα


Τι είναι η κροταφική αρτηρίτιδα;

Η κροταφική αρτηρίτιδα προσβάλλει μεγάλου και μεσαίου μεγέθους αρτηρίες, αλλά κυρίως προσβάλλει τους κρανιακούς κλάδους των αρτηριών που εκφύονται από το αορτικό τόξο. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι ηλικίας άνω των 50 ετών και η νόσος είναι συχνότερη στις γυναίκες. Στην πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα για τις ρευματικές παθήσεις ( Ελληνικά / Αγγλικά) στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας, που οργανώθηκε και πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών, ο επιπολασμός της κροταφικής αρτηρίτιδας, δηλ. η συχνότητά της, βρέθηκε στο επίπεδο του 0,8‰ των ατόμων ηλικίας 50 ετών και πάνω.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της κροταφικής αρτηρίτιδας;

Τα κυριότερα συμπτώματα και κλινικά σημεία της κροταφικής αρτηρίτιδας είναι:

  • Πυρετός. Σε ποσοστό 15% περίπου των ασθενών ο πυρετός είναι η πρώτη και μοναδική εκδήλωση της νόσου και γι’ αυτό οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται συνήθως σε εξαντλητικό έλεγχο για πυρετό άγνωστης αιτιολογίας. Επίσης, σε ασθενείς 65 ετών και πάνω, που παρουσιάζουν πυρετό άγνωστης αιτιολογίας, η κροταφική αρτηρίτιδα αποτελεί τη συχνότερη αιτία του πυρετού, αντιπροσωπεύοντας το 15-20% όλων των περιπτώσεων.
  • Κακουχία και απώλεια βάρους.
  • Κεφαλαλγία. Εντοπίζεται συνήθως στην κροταφική ή/και στην ινιακή χώρα της κεφαλής.
  • Αναιμία.
  • Ρευματική πολυμυαλγία, που χαρακτηρίζεται από αυχεναλγία και μυαλγίες στις περιοχές των ώμων και της λεκάνης.
  • Διαλείπουσα χωλότητα της γνάθου, δηλ. εμφάνιση πόνου στη γνάθο κατά τη διάρκεια της μάσησης.
  • Διαταραχές της όρασης.
  • Διόγκωση, σκλήρυνση και μείωση ή απώλεια των σφύξεων των κροταφικών αρτηριών κατά την ψηλάφησή τους (Εικόνα 15).


 

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της κροταφικής αρτηρίτιδας;

Τα γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη) αποτελούν τη θεραπεία εκλογής για την κροταφική αρτηρίτιδα. Η πλήρης διακοπή της κορτιζόνης είναι συνήθως εφικτή μετά από θεραπεία διάρκειας 2 χρόνων. Σε σπάνιες, όμως, περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται είτε χορήγηση χαμηλών δόσεων κορτιζόνης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα είτε θεραπεία με  συνδυασμό κορτιζόνης και κάποιου άλλου ανοσορρυθμιστικού φαρμάκου.

Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με κροταφική αρτηρίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε την ίδια ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως,  αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, καθώς και η διάρκεια εφαρμογής του καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα του ασθενούς  αυτού.  

5.2 Οζώδης πολυαρτηρίτιδα


Τι είναι η οζώδης πολυαρτηρίτιδα;

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα προσβάλλει μικρού και μεσαίου μεγέθους αρτηρίες οποιουδήποτε οργάνου. Είναι σπάνια νόσος και υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο εμφανίζονται 5 έως 10 νέες περιπτώσεις ανά 1.000.000 γενικού πληθυσμού. Είναι συνήθως ιδιοπαθής, δηλ. άγνωστης αιτιολογίας, αλλά μπορεί σε μερικές περιτώσεις να σχετίζεται αιτιολογικά με τον ιό της ηπατίτιδας Β ή C, ή να εμφανίζεται σε ασθενείς με ορισμένες παθήσεις, όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjögren, μεικτή κρυοσφαιριναιμία, λευχαιμία από τριχωτά κύτταρα ή μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της οζώδους πολυαρτηρίτιδας;

Στα κυριότερα συμπτώματα και κλινικά σημεία της οζώδους πολυαρτηρίτιδας περιλαμβάνονται:

  • Γενικά συμπτώματα, όπως πυρετός και κακουχία.
  • Διάφορες δερματικές βλάβες, όπως π.χ. η λεγόμενη δικτυωτή πελίωση, δηλ. κοκκίνισμα του δέρματος που μοιάζει με δίχτυ (Εικόνα 16-Α).
  • Περιφερική νευρίτιδα που εκδηλώνεται με μουδιάσματα ή/και παράλυση χεριών ή ποδιών (Εικόνα 16-Β και Γ).
  • Προσβολή των νεφρών που εκδηλώνεται με παρουσία λευκώματος ή ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα.
  • Υπέρταση.


Ποια είναι η σύγχρονη η θεραπευτική αντιμετώπιση της οζώδους πολυαρτηρίτιδας;

Τα γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη) αποτελούν τη βάση της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Σε περιπτώσεις μη ανταπόκρισης ή πολυσυστηματικής και σοβαρής νόσου, τα γλυκοκορτικοειδή συνδυάζονται με κυκλοφωσφαμίδη.

Ωστόσο, τονίζεται ότι κάθε ασθενής με οζώδη πολυαρτηρίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως,  αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

5.3  Κοκκιωμάτωση και πολυαγγειίτδα (Κοκκιωμάτωση Wegener)


Τι είναι η κοκκιωμάτωση Wegener;

H κοκκιωμάτωση Wegener είναι αγγειίτιδα μικρών αγγείων (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) και προσβάλλει κατ’ εξοχήν το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα (μύτη, στόμα, φάρυγγας, λάρυγγας, τραχεία, βρόγχοι), το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (πνεύμονες) και τους νεφρούς (σπειραματονεφρίτιδα), αλλά και διάφορα άλλα όργανα. Είναι σπάνια νόσος και έχει υπολογιστεί ότι κάθε χρόνο εμφανίζονται 5 έως 13 νέες περιπτώσεις ανά 1.000.000 γενικού πληθυσμού.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της κοκκιωμάτωσης Wegener;

Τα κυριότερα συμπτώματα και κλινικά σημεία της κοκκιωμάτωσης Wegener περιλαμβάνουν:

  • Γενικά συμπτώματα, όπως πυρετό, κακουχία και απώλεια βάρους.
  • Συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, όπως βήχα, αιμορραγία από τη μύτη, παραρρινοκολπίτιδα και κυρίως ιγμορίτιδα, εξελκώσεις στο βλεννογόνο της μύτης ή του στόματος και καταστροφικές βλάβες στο ρινικό διάφραγμα. Αποτέλεσμα των τελευταίων βλαβών είναι η ανάπτυξη σε μερικούς ασθενείς της χαρακτηριστικής εφιππιοειδούς παραμόρφωσης της μύτης (Εικόνα 17-Α).
  • Προσβολή των πνευμόνων που εκδηλώνεται με βήχα, δύσπνοια, θωρακικό πόνο και αιμόφυρτα πτύελα. Ακτινολογικά, διαπιστώνονται οζώδεις πνευμονικές σκιάσεις (Εικόνα 17-Β).
  • Σπειραματονεφρίτιδα που εκδηλώνεται με παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων και λευκώματος στα ούρα  με ή χωρίς διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.
  • Αρθραλγίες (απλοί πόνοι στις αρθρώσεις) ή αρθρίτιδα, παρουσία δηλ. φλεγμονής στις αρθρώσεις που εκδηλώνεται με πόνο και σημεία φλεγμονής, όπως το πρήξιμο, η θερμότητα και η ευαισθησία στην πίεση αρθρώσεων.
  • Ποικίλες δερματικές βλάβες.
  • Φλεγμονή στα μάτια που εκδηλώνεται με πόνο ή/και κοκκίνισμα των ματιών (σκληρίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα κ.λπ.).  

Ποια είναι η σύγχρονη η θεραπευτική αντιμετώπιση της κοκκιωμάτωσης Wegener;

Η πρόγνωση της κοκκιωμάτωσης Wegener μέχρι πριν από λίγα χρόνια ήταν πολύ βαριά και η μέση επιβίωση των ασθενών ήταν μόλις 5 μήνες. Σήμερα χάρη στη θεραπευτική αγωγή με συνδυασμό γλυκοκορτικοειδών (κορτιζόνης) και κυκλοφωσφαμίδης επιτυγχάνεται πλήρης ύφεση σχεδόν στο σύνολο των ασθενών. Ωστόσο, οι υποτροπές της νόσου είναι συχνές, γι΄αυτό και χρειάζεται τακτική και μακροχρόνια ιατρική παρακολούθηση για τον πλήρη έλεγχο  της νόσου.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με κοκκιωμάτωση Wegener αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως,  αυτονόητο ότι το ακριβές θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, καθώς και η διάρκεια της εφαρμογής του καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς αυτού.

 

5.4 Πορφύρα Henoch-Schönlein


Τι είναι η πορφύρα Henoch-Schönlein;

Η πορφύρα Henoch-Schönlein είναι αγγειίτιδα μικρών αγγείων (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) και μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αν και είναι πιο συχνή κατά την παιδική ηλικία.  Έχει υπολογιστεί ότι κάθε χρόνο εμφανίζονται περίπου  135 νέες περιπτώσεις ανά 1.000.000 παιδιών.  Στα 2/3 των ασθενών με πορφύρα Henoch-Schönlein προηγείται λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, γεγονός που θεωρείται ενδεικτικό ότι μικροβιακοί παράγοντες μπορεί να συμμετέχουν στην πρόκληση της νόσου.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της πορφύρας Henoch-Schönlein;

Τα κυριότερα συμπτώματα και κλινικά σημεία της πορφύρας Henoch-Schönlein είναι:

  • Πορφυρικό εξάνθημα που χαρακτηρίζεται από ψηλαφητές δερματικές βλάβες και εντοπίζεται συνήθως στα κάτω άκρα και στους γλουτούς και σπανιότερα στα άνω άκρα (Εικόνα 18).
  • Αρθρίτιδα, δηλ. παρουσία φλεγμονής στις αρθρώσεις που εκδηλώνεται με πόνο και σημεία φλεγμονής, όπως το πρήξιμο, η θερμότητα και η ευαισθησία στην πίεση των αρθρώσεων.
  • Κοιλιακός πόνος.
  • Σπειραματονεφρίτιδα που εκδηλώνεται με παρουσία λευκώματος ή ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα.

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της πορφύρας Henoch-Schönlein;

Θεραπευτικά χρησιμοποιούνται ανάλογα με την περίπτωση μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη) ή σε ασθενείς με βαριά σπειραματονεφρίτιδα. συνδυασμός γλυκοκορτικοειδών και κυκλοφωσφαμίδης.

Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με πορφύρα Henoch-Schönlein αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως,  αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

5.5 Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα


Τι είναι η δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα;

Η δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα ή αγγειίτιδα από υπερευαισθησία είναι αγγειίτιδα μικρών αγγείων (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) και αποτελεί τη συχνότερη μορφή αγγειίτιδας. Από αιτιολογικής πλευράς η εμφάνισή της σχετίζεται με φαρμακευτικές αντιδράσεις ή με ορισμένες ιογενείς ή βακτηριδιακές λοιμώξεις. Επιπλέον, λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα εμφανίζεται σε ασθενείς με ορισμένα κακοήθη νεοπλάσματα ή με αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και το σύνδρομο Sjögren, καθώς και σε ασθενείς με διάφορα άλλα νοσήματα, όπως η χρόνια ενεργός ηπατίτιδα, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση και η ελκώδης κολίτιδα.

Ποια είναι τα συμπτώματα και κλινικά σημεία της δερματικής λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας;

Η κυρίαρχη κλινική εκδήλωση της δερματικής λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας είναι οι δερματικές βλάβες, που έχουν ποικίλη μορφή (Εικόνα 19) και μπορεί να συνοδεύονται από κνησμό (φαγούρα) ή πόνο. Πόνοι στις αρθρώσεις ή αρθρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στις αρθρώσεις που εκδηλώνεται με πόνο, πρήξιμο, θερμότητα και ευαισθησία στην πίεση των αρθρώσεων, καθώς και γενικά συμπτώματα, όπως πυρετός, κακουχία και μυαλγίες, παρατηρούνται σχετικά συχνά, ενώ σε μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να  εμφανιστεί προσβολή εσωτερικών οργάνων, όπως των νεφρών και του γαστρεντερικού σωλήνα.

Η πορεία της αγγειίτιδας μπορεί να περιορίζεται σε ένα μόνο επεισόδιο διάρκειας λίγων εβδομάδων ή μπορεί να είναι υποτροπιάζουσα, δηλ. να υποχωρεί μέσα σε ημέρες ή εβδομάδες για να επανεμφανιστεί μετά από παρέλευση ημερών, εβδομάδων ή μηνών, ενώ σπανιότερα η πορεία της αγγειίτιδας μπορεί να είναι χρόνια.

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της δερματικής λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας;

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της δερματικής λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας πρέπει να εξατομικεύεται με βάση είτε τον εκλυτικό παράγοντα (φάρμακα, λοιμώξεις κ.λπ.), αν αποκαλυφθεί, είτε την υποκείμενη νόσο. Σε ελαφρές περιπτώσεις είναι αρκετή η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή/και αντιισταμινικών. Εάν όμως η προσβολή του δέρματος είναι εκτεταμένη ή έχουν προσβληθεί εσωτερικά όργανα θα πρέπει να χορηγούνται γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη). Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός γλυκοκορτικοειδών και κυκλοφωσφαμίδης.

Τονίζεται, ωστόσο,  ότι κάθε ασθενής με δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε ακολουθεί την ίδια πορεία σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως,  αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, καθώς και η διάρκεια της εφαρμογής του καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αυτού του ασθενούς.

5.6 Κνιδωτική αγγειίτιδα


Τι είναι η  κνιδωτική αγγειίτιδα;

Η  κνιδωτική αγγειίτιδα προσβάλλει μικρά αγγεία (αρτηρίδια, τριχοειδή και φλεβίδια). Η κύρια κλινική της εκδήλωση είναι ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα που συνοδεύεται από κνησμό (φαγούρα), έχει συνήθως μικρή διάρκεια και υποτροπιάζει πολύ συχνά (Εικόνα 20).

Υπάρχουν δύο κύριες μορφές κνιδωτικής αγγειίτιδας:

  • Ιδιοπαθής μορφή. Η μορφή αυτή είναι ελαφρά και αυτοπεριοριζόμενη, υποχωρεί δηλ. χωρίς να χρειάζεται χορήγηση θεραπευτικής αγωγής.
  •  Υποσυμπληρωματαιμική μορφή.  Οι δερματικές βλάβες στη μορφή αυτή της κνιδωτικής αγγειίτιδας μπορεί να συνοδεύονται από πυρετό, πόνους στην κοιλιά, προσβολή των νεφρών και αρθρίτιδα, δηλ. παρουσία φλεγμονής στις αρθρώσεις που εκδηλώνεται με πόνο και σημεία φλεγμονής, όπως το πρήξιμο, η θερμότητα και η ευαισθησία στην πίεση των αρθρώσεων. Στους μισούς ασθενείς αναπτύσσεται μια χρόνια πάθηση των πνευμόνων, που λέγεται χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου.

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της κνιδωτικής αγγειίτιδας;

Για την κνιδωτική αγγειίτιδα με φυσιολογικές τιμές συμπληρώματος συνήθως δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. 

Για την κνιδωτική αγγειίτιδα με φυσιολογικές τιμές συμπληρώματος συνήθως δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. 

Για την υποσυμπληρωματαιμική μορφή της κνιδωτικής αγγειίτιδας, που εκδηλώνεται μόνο με δερματικές βλάβες, μπορεί να χρειαστεί χορήγηση φαρμάκων, όπως υδροξυχλωροκίνης, δαψόνης ή γλυκοκορτικοειδών (κορτιζόνης) σε μικρές δόσεις.  Όταν όμως υπάρχει προσβολή των πνευμόνων ή άλλων οργάνων απαιτείται θεραπευτική αγωγή με συνδυασμό γλυκοκορτικοειδούς και άλλου ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου. 

Είναι, επομένως, σαφές ότι κάθε ασθενής με κνιδωτική αγγειίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε ακολουθεί την ίδια πορεία σε όλους τους ασθενείς. Έτσι το αν  θα εφαρμοστεί και ποιο θεραπευτικό πρόγραμμα σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, καθώς και η διάρκεια της εφαρμογής του καθορίζονται από το θεράποντα γιατρό με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αυτού του ασθενούς.

5.7 Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet


Τι είναι η νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet;

Η νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet είναι αγγειίτιδα μικρών αγγείων, αλλά μπορεί να προσβάλλει και αγγεία μεσαίου ή μεγάλου μεγέθους. Είναι συχνότερη σε χώρες της Ανατολικής Μεσογείου, της Μέσης Ανατολής και της Ανατολικής Ασίας, προσβάλλει κυρίως νέους ενήλικες και η μέση ηλικία έναρξης της νόσου είναι μεταξύ 25-30 ετών.


Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νόσου Αδαμαντιάδη-Behcet;

Τα κυριότερα συμπτώματα και κλινικά σημεία με τα οποία μπορεί να εκδηλωθεί η νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet είναι:


  • Υποτροπιάζουσες αφθώδεις στοματικές εξελκώσεις, δηλ. πληγές στο στόμα που μοιάζουν με άφθες, διαρκούν λίγες ημέρες ή εβδομάδες και υποχωρούν για να εμφανιστούν πάλι μετά από εβδομάδες ή μήνες (Εικόνα 21-Α).
  • Υποτροπιάζουσες εξελκώσεις στα γεννητικά όργανα (αιδοίο, κόλπος, όσχεο, πέος) (Εικόνα 21-Β).
  • Φλεγμονή στο μάτι, όπως π.χ. ιριδοκυκλίτιδα που εκδηλώνεται με πόνο και κοκκίνισμα στο μάτι.
  • Αρθρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στις αρθρώσεις, που εκδηλώνεται με πόνο και σημεία φλεγμονής, όπως το πρήξιμο, η θερμότητα και η ευαισθησία στην πίεση των αρθρώσεων (Εικόνα 21-Γ).
  • Δερματικές βλάβες, όπως π.χ. το οζώδες ερύθημα. Το οζώδες ερύθημα αποτελείται από ένα ή περισσότερα υποδόρια οζίδια που είναι ευαίσθητα στην πίεση, έχουν αρχικά ερυθρωπό χρώμα και εντοπίζονται κατά κανόνα στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης (Εικόνα 21-Δ).


Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου Αδαμαντιάδη-Behcet;

Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου Αδαμαντιάδη-Behcet χρησιμοποιούνται ανάλογα με τις κλινικές της εκδηλώσεις διάφορα φάρμακα, όπως:

  • Κολχικίνη
  • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
  • Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)
  • Μεθοτρεξάτη
  • Αζαθειοπρίνη
  • Κυκλοσπορίνη
  • Χλωραμβουκίλη
  • Κυκλοφωσφαμίδη
  • Θαλιδομίδη

Ωστόσο, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με νόσο Αδαμαντιάδη-Behcet αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε την ίδια ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως,  αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλ. ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή και άλλα φάρμακα θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος
Ρευματολόγος
Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας

«Επιστροφή Κορυφή σελίδας